Bài giảng Dịch tễ học - Các thiết kế nghiên cứu dịch tễ học

CÁC THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌCBỘ MÔN DỊCH TỄ HỌC1Mục tiêu bài họcLiệt kê các nhóm thiết kế nghiên cứu dịch tễ họcMô tả đặc điểm và những điểm mạnh-yếu của các thiết kế nghiên cứu chính Xác định loại thiết kế nghiên cứu dịch tễ học thích hợp trong những tình huống cụ thể. 2Nghiên cứu bệnh chứngNghiên cứu thuần tậpNghiên cứu thử nghiệm/thực nghiệm/can thiệpCác nghiên cứu phân tích3Nghiên cứu bệnh-chứngThuộc nhóm nghiên cứu mô tảThuộc nhóm nghiên cứu phân tíchNghiên cứu xuất phát từ kết quả/tình trạng bệnh (có và không có bệnh) để tìm hiểu phơi nhiễm trong quá khứ của những trường hợp có và không có bệnhnghiên cứu hồi cứu (nghiên cứu từ bệnh để xác định phơi nhiễm) >< nghiên cứu tiến cứu (nghiên cứu từ phơi nhiễm để xác định bệnh)4Sơ đồ nghiên cứu bệnh-chứngCó bệnhKhông bệnhCó phơi nhiễmabKhông phơi nhiễmcd5Cá thể không có bệnh (chứng)Cá thể có bệnhTìm hiểu tiền sử phơi nhiễmTiến hành NC bệnh chứngXác định và lựa chọn các trường hợp bệnh Xác định và lựa chọn các trường hợp chứngKhác biệt về tình trạng bệnh và giống (càng giống càng tốt) về các đặc điểm khácXác định tình trạng phơi nhiễm của bệnh và chứngPhơi nhiễm xảy ra trước khi xuất hiện bệnh Xác định sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh6Xác định và lựa chọn bệnhĐáp ứng được định nghĩa và các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnhNguồn:Hệ thống giám sát ghi nhận bệnhCác cơ sở y tế: Bệnh viện, phòng khám Trường họcNơi làm việcQuân đội7Xác định và lựa chọn chứngChọn từ cùng quần thể sinh ra các trường hợp bệnh được chọn cho nghiên cứu.Thường chọn từ cùng: Hệ thống giám sát ghi nhận bệnhCác cơ sở y tế: Bệnh viện, phòng khám Trường họcNơi làm việcQuân đội8Xác định và lựa chọn chứngÁp dụng các tiêu chuẩn loại bỏ giống như các trường hợp bệnhVD: Giới hạn tuổi và giới cũng giống như giới hạn tuổi và giới của bệnhKhông mắc tình trạng bệnh mà nghiên cứu tìm hiểuLoại bỏ chứng không còn có bộ phận cơ thể bị ảnh hưởng bởi bệnh9Thu thập thông tinĐảm bảo rằng thu thập thông tin ở các trường hợp bệnh và chứng giống hệt nhau.Nguồn:Khám sức khoẻ, xét nghiệmChiều cao, cân nặng, huyết áp Phỏng vấn Thói quen sinh hoạt, chế độ ăn Hồ sơ, bệnh ánTiền sử phơi nhiễm, tình trạng sức khỏe trước đây 10Nghiên cứu bệnh chứngVí dụ11Tai nạn giao thôngCóKhôngUống rượuCó8040Không90150Nghiên cứu bệnh chứngkhá nhanh và đỡ tốn kém hơn nghiên cứu thuần tậpphù hợp với những bệnh có thời kỳ ủ bệnh dàitối ứu với nghiên cứu bệnh hiếmcó thể tìm hiểu nhiều yếu tố phơi nhiễmđánh giá phơi nhiễm sau khi bệnh đã phát triển (sai số nhớ lại)nguy cơ bị sai số chọn (chọn nhóm chứng)không phù hợp để đánh giá phơi nhiễm hiếmthường chỉ tìm hiểu được một bệnhkhông tính được CIĐiểm mạnh	Điểm yếu12Nghiên cứu thuần tậpThuộc nhóm nghiên cứu mô tảThuộc nhóm nghiên cứu phân tíchNghiên cứu xuất phát từ phơi nhiễm, theo dõi để tìm sự xuất hiện bệnhnghiên cứu tiến cứu: nghiên cứu từ phơi nhiễm để xác định bệnh13Sơ đồ nghiên cứu thuần tậpCó bệnhKhông bệnhCó phơi nhiễmabKhông phơi nhiễmcd14Cá thể không phơi nhiễmCá thể có phơi nhiễmTheo dõi sự xuât hiện bệnhTiến hành NC thuần tậpTập hợp nhóm thuần tập: những cá thể không có bệnhXác định tình trạng phơi nhiễmTheo dõi trong một khoảng thời gianXác định tình trạng bệnhXử lý các trường hợp không theo dõi đượcXác định sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh15Chọn nhóm thuần tậpChọn những người khoẻ mạnhLoại bỏ những trường hợp không có nguy cơNguồn:quần thể nói chungtrường họcnơi làm việcquân đội16Xác định tình trạng phơi nhiễmKhám sức khoẻ, xét nghiệmChiều cao, cân nặng, huyết áp Phỏng vấn Thói quen sinh hoạt, chế độ ăn Hồ sơ, bệnh ánTiền sử phơi nhiễm, tình trạng sức khỏe trước đây Lưu ý: tình trạng phơi nhiễm có thể thay đổi theo thời gian17Xác định tình trạng bệnhĐảm bảo phương pháp đo lường tình trạng sức khoẻ ở nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm giống nhau.Nguồn:Giấy chứng tửHồ sơ bệnh ánPhiếu khám sức khoẻKhám bệnh trực tiếpVấn đề: Hồ sơ bệnh án không thống nhấtKhác biệt về chất lượng chẩn đoánDao động về tiêu chuẩn chẩn đoán18Những trường hợp không theo dõiĐể theo dõi các đối tượng nghiên cứu đòi hỏi nhiều thời gian và công sức của cán bộ nghiên cứuVấn đề theo dõi đặc biệt khó khăn nếu địa bàn nghiên cứu rộngĐòi hỏi phải có quy trình nghiêm ngặt19Ví dụTìm hiểu mối liên hệ giữa hút thuốc lá và bệnh mạch vành. Nghiên cứu chọn 3.000 người hút thuốc lá và 5.000 người không hút thuốc lá. Cả hai nhóm lúc bắt đầu nghiên cứu đều không có bệnh tim mạch và được theo dõi để xem xét sự phát triển bệnh. Sau một thời gian, kết quả phát hiện được 84 người hút thuốc phát triển bệnh và 87 người không hút thuốc lá phát triển bệnh.20Thuần tập lịch sử và tương laiThuần tập lịch sử:Toàn bộ quá trình phơi nhiễm và bệnh đều xảy ra trong quá khứNghiên cứu thu thập số liệu sẵn có về tình trạng phơi nhiễm và tiếp tục dựa vào số liệu sẵn có để xác định tình trạng bệnhThuần tập tương taiTình trạng bệnh xảy ra trong tương laiNghiên cứu theo dõi để xác định tình trạng bệnh21Nghiên cứu thuần tậpThiết lập được trật tự thời gianXác định được mới mắcCó thể NC nhiều bệnhCó thể NC phơi nhiễm hiếmTốn kém về thời gian và tiền bạcNguy cơ mất các đối tượng tham giaKhông NC bệnh hiếm Có thể có những thay đổi theo thời gian về người và phương pháp đo lườngHawthorne effectĐiểm mạnh	Điểm yếu22Nghiên cứu thuần tập lịch sửÍt tốn kém hơn so với thuần tập tương laiKhông có Hawthorne effectKhông kiểm soát được bản chất và chất lượng của các đo lường phơi nhiễm trước đóKhông kiểm soát được vấn đề không theo dõi đượcCó thể có sai lệch khi xác định tình trạng bệnhĐiểm mạnh	Điểm yếu23Nghiên cứu thử nghiệmCòn được gọi là thực nghiệm, can thiệpCó thể tiến hành ở: Quy mô cá thể: vd. thử nghiệm lâm sàng phân bổ ngẫu nhiên, phỏng thực nghiệm (không phân bổ ngẫu nhiên) Quy mô quần thể: vd. can thiệp cộng đồngThực chất là so sánh tình trạng sức khoẻ giữa nhóm phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm, nhưng điểm lưu ý ở đây đó là tình trạng phơi nhiễm do người điều tra kiểm soát.24Sơ đồ nghiên cứu thử nghiệmCó bệnhKhông bệnhCó phơi nhiễmabKhông phơi nhiễmcd25Cá thể/quần thể không nhận phơi nhiễmCá thể/quần thể nhận phơi nhiễmTheo dõi sự thay đổiThử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứngCòn gọi là thử nghiệm lâm sàng có phân bổ ngẫu nhiênĐể nghiên cứu hiệu lực/hiệu quả của một biện pháp điều trị mớiChỉ định bệnh nhân ngẫu nhiên vào có và không điều trị (sử dụng giả dược)đảm bảo các đặc điểm (trừ phơi nhiễm) phân bố đều ở 2 nhómĐể đảm bảo các đặc điểm khác phân bố đều ở 2 nhóm, giảm Hawthorne effect  làm mùMù đơn: đối tượng nghiên cứu không biết về loại điều trị mình nhận đượcMù kép: nghiên cứu viên và đối tượng không biết về loại điều trị được phân bổ như thế nào26Thử nghiệm thực địaThử nghiệm được tiến hành tại “thực địa”, các điều kiện theo dõi đối tượng kém chặt chẽ hơn so với thử nghiệm lâm sàngQuy mô áp dụng hay số đối tượng nghiên cứu lớn hơnĐánh giá được hiệu quả thực sự của một can thiệp khi áp dụng trong điều kiện thực tế 27Thử nghiệm cộng đồngĐối tượng của thử nghiệm là quần thể, thay vì cá thểVD: các chương trình truyền thông giáo dục sức khỏeSố lượng quần thể nhỏ nên việc phân bổ ngẫu nhiên không thực tếKhông áp dụng được biện pháp làm mù có nhiều khả năng bị sai số hơn so với thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng28Nghiên cứu thử nghiệmBằng chứng tốt nhất về mối quan hệ nhân quảThiết lập được mối quan hệ về thời gianPhân bổ đồng đều các yếu tố nhiễu vào hai nhómPhân bổ ngẫu nhiênLàm mù các đối tượng tham gia/nhà điều trakhó thiết kế và tiến hànhtốn kém về thời gian và tiền bạcvấn đề đạo đức và tính khả thikhả năng khái quát có thể bị hạn chếnguy cơ mất các đối tượng theo dõiĐiểm mạnh	Điểm yếu29