Bài giảng Điều trị carcinoma tế bào gan

ĐiỀU TRỊ CARCINOMA TẾ BÀO GANB SucDàn bàiGiới thiệuUng thư tế bào ganMục tiêu điều trịPhương tiện điều trịYếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?Kết luậnDàn bàiGiới thiệuUng thư tế bào ganMục tiêu điều trịPhương tiện điều trịYếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?Kết luậnGiới thiệu Khối u thường gặp Tiên lượng xấu ít hơn 30 % có thể điều trị triệt cănCHCXơ gan90 %Điều trị triệt cănGiới thiệuĐiều trị triệt căn phụ thuộc vào :	- tình trạng khối u	- tình trạng của phần gan còn lại	- chính sách y tế công (mô gan ghép)Cắt ganGhép ganRFAHCC có khả năng ghép đượcChild CHCC cắt được(Child A)Hoặc hỗ trợHCC cắt được và có thể ghép đượcU đơn độc > 5 cm, child ADàn bàiGiới thiệuUng thư tế bào ganMục tiêu điều trịPhương tiện điều trịYếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?Kết luậnDàn bàiGiới thiệuCarcinoma tế bào gan	. HCC trên gan không xơ	. HCC trên nền xơ ganMục tiêu điều trịPhương tiện điều trịCác yếu tố ảnh hưởng lên các kiểu điều trị Loại điều trị nào cho loại HCC nào ?Kết luậnDàn bàiGiới thiệuCarcinoma tế bào gan	. HCC trên gan không xơ	. HCC trên nền xơ ganMục tiêu điều trịPhương tiện điều trịCác yếu tố ảnh hưởng lên các kiểu điều trị Loại điều trị nào cho loại HCC nào ?Kết luậnHCC trên nền gan « lành »Ít hơn 10 % các ung thư tế bào ganCHC sur foie sain2 %HCC dạng phiến-sợiHiếm (0,2 đến 2 %)Trẻ (10 đến 35 ans)Diễn biến ác tính Adenoma thoái sản Nam> 5 cm ß-cathénine đột biếnDạng viêmCHC sur fibrose ( 50 tuổiTỉ suất mới mắc đang tăng dần (thanh toán viêm gan SV C ?)Deuffic et al. Hepatology 1999 HCC trên nền gan xơChẩn đoán HCC/xơ gan	-> radiologique : prise de contraste précoce puis 	« lavage » tumorale (wash out)Bruix J et al, J Hepatol 2012Tiêu chuẩn BarcelonaHCC trên nền gan xơGiai đoạn u :HCC trên nền gan xơCác khối u không đồng nhất đang tiến triển :	. Thời gian để tăng gấp đôi kích thước khối u từ 30 đến 600 ngày	tuyến tính, dạng hyperbol hoặc parabol 	. Kích thước # xâm lấn mạch máu vi thể (IVM)22 % IVM với những nốt HCC > rượu)HCC có thể ghép gan Child CHCC có thể cắt đượcChild AHoặc tạm bợHCC có thể cắt được và ghép gan đượcU duy nhất > 5 cm, child ADàn bàiGiới thiệuUng thư tế bào ganMục tiêu điều trịPhương tiện điều trịYếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?Kết luậnMục tiêu điều trịĐiều trị được tối đa những bệnh nhân có thể triệt căn	 với bệnh suất và tử suất thấp nhất Có tỉ lệ tái phát thấp nhất có thểKhông làm tổn hại thêm kết quả sống còn của bệnh nhân khác không bị HCC và cần ghép ganDàn bàiGiới thiệuUng thư tế bào ganMục tiêu điều trịPhương tiện điều trịYếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?Kết luậnDàn bàiGiới thiệuUng thư tế bào ganMục tiêu điều trịPhương tiện điều trịTriệt cănTạm bợYếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?Kết luậnDàn bàiGiới thiệuUng thư tế bào ganMục tiêu điều trịPhương tiện điều trịTriệt căn	+ cắt gan	+ hình ảnh học can thiệp	+ ghép ganTạm bợYếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?Kết luậnDàn bàiGiới thiệuUng thư tế bào ganMục tiêu điều trịPhương tiện điều trịTriệt căn	+ cắt gan	+ hình ảnh học can thiệp	+ ghép ganTạm bợYếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?Kết luậnPhương tiện điều trị triệt cănĐiều trị triệt căn HCC trên nền gan lànhTiến triển của cắt gan do HCC trên nền gan xơ theo dòng thời gianCắt ganNhững năm 80 à 90Cắt ganPhương pháp triệt căn duy nhấtTử suất và bệnh suất caoXơ gan mất bùTừ năm 1996Cắt gan + hiếm Đạt đến ghép gan Từ năm 2008Cắt gan trở lại! Giai đoạn sớmGhép ganGiảm tử suất và bệnh suấtChild A, bili bt, pas tăng áp TM cửa, cyto Tử suất và bệnh suất thấp	- Vai trò của phẫu thuật nội soi +++	- Cho phép nghiên cứu các yếu tố tiên lượng mô học	- Không làm triệt đường để ghép gan thứ phátCắt ganPhương tiện điều trị triệt cănĐiều trị HCC nốt đơn độcCắt gan theo giải phẫu > cắt gan không điển hình	Nếu cắt không điển hình 	–> bờ cắt > 2 cmCắt ganTTPhương tiện điều trị triệt cănVai trò của PTNS trên bệnh nhân xơ ganCắt ganÍt biến chứng hơn so với mổ mởCherqui et al, Ann Surg 2006Dagher et al, Surg endos 2007	HCC đơn độc 5 cm ở HPT VI Xơ gan do rượu Child A Bili. : bt, không có tăng áp TM cửaCắt HPT VI nội soiPhương tiện điều trị triệt cănKết quả Cắt ganLlovet Lancet 2003 Thời gian sống ko bệnh sau 1 năm : 80 à 100 %sau 5 năm : 0 à 80 %Tái phát 20 à 100 % à 5 ansSống thêm toàn bộ của HCC gđ sớm Cắt gan > ghép gan nhằm mục tiêu điều trị(thời gian đợi ghép > 4 mois)Phương tiện điều trị triệt cănVấn đề tái phát	-> ở mức độ tổn thương đã điều trị 	-> so với bệnh gan nền	Cắt ganCác yếu tố nguy cơ tái phátXơ gan :	do viêm gan SV CKhối u :	> 1 nốt	> 5 cm	xâm lấn mạch máu tân sinh đại thể	 xâm lấn mạch máu tân sinh vi thể	nốt vệ tinh	tính chất kém biệt hóa 	nồng độ AFPPhương tiện điều trị triệt căn3 quan niệm về cắt gan cho BN HCC trên nền gan xơ :	Cắt ganChỉ có 10 đến 25 % bệnh nhân có thể điều trị bằng cắt ganCắt gan đơn thuầnCắt gan để chọn lựa Ghép ganCắt gan Trong thời gian đợi ghép ganDàn bàiGiới thiệuUng thư tế bào ganMục tiêu điều trịPhương tiện điều trịTriệt căn	+ cắt gan	+ hình ảnh học can thiệp	+ ghép ganTạm bợYếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?Kết luậnPhương tiện điều trị triệt căn Điều trị qua da	-> làm giảm bệnh suất và tử suất Rất hiệu quả cho những khối u nhỏ ( ở mức độ tổn thương u đã điều trị 	-> hơn nữa, so với bệnh gan nềnKhông cho phép khảo sát được mô học	-> không có yếu tố tiên lượng tái phát của thương tổnCắt ganHA học can thiệpHủy u bằng cồnSóng cao tầngDàn bàiGiới thiệuUng thư tế bào ganMục tiêu điều trịPhương tiện điều trịTriệt căn	+ cắt gan	+ hình ảnh học can thiệp	+ ghép ganTạm bợYếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?Kết luậnPhương tiện điều trị triệt cănChỉ định đặc biệt cho HCC trên nền gan « sạch »Điều trị lý tưởng của HCC trên nền xơ gan	-> điều trị bệnh nguyên (xơ gan)	-> điều trị hậu quả (HCC)Cắt ganSóng cao tầngGhép ganTiến triển theo thời gian1996Tiêu chuẩn MilanSống thêm từ 21 đến 47 % sau 3 năm Tái phát từ 29 đến 54 % chỉ định ghép gan : HCC to, không cắt được	Sống thêm 75 % sau 4 nămTái phát từ 8 %1 nốt 70 % sau 5 năm và tái phát 70 % sau 5 năm và tái phát kéo dài thời gian chờ đợi trong danh sách	=> ra khỏi danh sách : 	7,3 % sau 6 th, 25,3 % sau 1 năm và 43,6% sau 2 năm	=> HCC giai đoạn sớm (T1) : dễ vào ghép gan hơn	. Thuyên tắc mạch hóa chất trong ĐM gan (TACE)	. RFA	. Cắt ganCắt ganSóng cao tầngGhép ganCung cấp tạng ghépĐiều trị trong khi chờ đợiPhương tiện điều trị triệt cănQuản lý danh sách chờ ghép	=> kéo dài thời gian chờ đợi trong danh sách	=> ra khỏi danh sách:	7,3 % sau 6 th, 25,3 % sau 1 năm và 43,6% sau 2 năm	=> HCC giai đoạn sớm (T1) : dễ vào ghép gan hơn	. Thuyên tắc động mạch gan bằng hóa chất (TACE)	. RFA	. Cắt ganCắt ganSóng cao tầngGhép ganCung cấp tạng ghépĐiều trị trong khi chờ đợiReco AASLD : «  nếu thời gian đợi dự kiến trong danh sách hơn 6 tháng »Dàn bàiGiới thiệuUng thư tế bào ganMục tiêu điều trịPhương tiện điều trịTriệt cănTạm bợ+ TACE+ Hóa trị toàn thân+ Điều trị triệu chứngYếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?Kết luậnPhương tiện điều trị tạm bợTACEHóa trịĐiều trị triệu chứngHóa trịPhần tử thuốc gây thuyên tắcPhương tiện điều trị tạm bợTACEHóa trịĐiều trị triệu chứngChỉ định :	Xơ gan Child A hoặc B	HCC giai đoạn trung gian	HCC nhiều nốt	Phương tiện điều trị tạm bợTACEHóa trịĐiều trịKết quả :Llovet et al. Hepatology 2003 Xơ gan sau VGSV CRượu ???Phương tiện điều trị tạm bợTACEHóa trịĐiều trị triệu chứng Sorafénib (Nexavar*)	. Chỉ định :	- Child A (+/- B)	- HCC giai đoạn tiến triển	- xâm lấn TM cửa	- N+, M1Phương tiện điều trị tạm bợTACEHóa trịĐiều trị triệu chứngSorafénib (Nexavar*)	. Chỉ định 	. Kết quả : NC SHARPLovet et al, J Clin Hepatol 2007SorafenibMedian: 46.3 w (10.7m)Overall survivalTime (weeks)P=0.00058*PlaceboMedian: 34.4 w (7.9m)1.0000.750.500.2508081624324048566472Đạt được từ 2,8 tháng sống thêm (+44%)10,7 vs 7,9 thángAugmentation du temps jusqu’à Progression de la tumeur24 semaines avec nexavar* vs 12, 3Lợi ích lâm sàng?Phương tiện điều trị tạm bợTACEHóa trịĐiều trị triệu chứngChỉ định	- Xơ gan Child C	- HCC giai đoạn cuối	Dàn bàiGiới thiệuUng thư tế bào ganMục tiêu điều trịPhương tiện điều trịYếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?Kết luậnCác yếu tố ảnh hưởng đến điều trị	Ga Mô học của khối uT/c tiến triểnSinh hóaCác yếu tố ảnh hưởng đến điều trịĐộ nặng của xơ gan	. Điểm số Child	. Tăng áp cửa (giãn TMTQ, chênh lệch áp lực)	. Bilirubin máu	. Ly giải TB gan	. Tiểu cầuPhần trăm gan « còn lại »> 40 %	thuyên tắc cửa	GanMô học khối uT/c tiến triểnSinh hóaCho tất cả loại HCC trên nền xơ ganCác yếu tố ảnh hưởng đến điều trịGanMô học khối uT/c diễn tiếnSinh hóaĐộ biệt hóa, xâm lấn mạch máu vi thể, sang thương vệ tinh	-> u ác tính cao, nguy cơ tái phát caoCó thể làm trước trước mổ ?	. Sinh thiết bằng kim nhỏ 	-> mô học khác với bệnh phẩm	-> nguy cơ gieo rắc khối u(2 đến 4 %)	. Phẫu thuật cắt bỏ +++Rất khó có được trước mổCho tất cả HCC trên nền xơ ganCác yếu tố ảnh hưởng đến điều trịGanMô học khối uT/c tiến triểnSinh hóaAFP trước mổ 	. Tương quan với xâm lấn mạch máu, độ ác tính của khối u 	. Nồng độ cố định trước mổ:	 ngưỡng thay đổi từ 20 đến 1000 ng/mL (400 ng/mL)	. Động học trước mổ :15 µg/L/moisCho tất cả mọi HCC trên nền xơ ganVượt qua số lượng và kích thước các sang thươngCác yếu tố ảnh hưởng đến điều trị 2 High RiskĐánh giá điểm AFP cho HCC Kích thước của + nốt lớn 6Điểm014Số lượng nốt1 đến 3> 402AFP trước mổ, (ng/ml)0 đến 100100 đến 1000> 1000023Điểm số 2 : 0 điểm (khả năng ghép ngoài tua) => downstagingHCC T1 => loại trừ, không thêm điểm cho HCC, bệnh nhân được chuyển sang nhóm « xơ gan đơn độc », vì vậy tính điểm theo MELD.HCC T2 được xem như đã điều trị => xếp vào danh sách nhưng chống chỉ định tạm thời, theo dõi và xem lại CCĐ tạm thời nếu có tiến triển mới. Thâm niên trong danh sách.Có hiệu lực theo Cơ quan Y sinh học từ ngày 15/01/2013Một số quy tắc khác được áp dụng từ 01/2013Yếu tố ảnh hưởng đến điều trịGanMô học khối uT/c tiến triểnSinh hóaĐiều trị trên danh sách :	. Chọn lựa bệnh nhân ít ác tính hơn	. Lưu ý đến « downstaging » như tiêu chuẩn mở rộng	HCC tiêu chuẩn mở rộng ghép ganInclusion criteria for downstaging  (a) 1 lesion > 5 cm and ≤ 8 cm  (b) 2 or 3 lesions, at least one > 3 cm but ≤ 5 cm + total tumor diameter ≤ 8 cm  (c) 4 or 5 lesions, all ≤ 3 cm + total tumor diameter ≤ 8 cm  (d) No vascular invasion by imagingCriteria for successful downstaging by imaging studies1  (1) Tumor size and number meeting UNOS T2 criteria  (2) Complete tumor necrosis without contrast enhancement to suggest residual tumor, equivalent to obliteration of the tumor irrespective of the tumor sizeAdditional guidelines  (1) A minimum observation period of 3 months after downstaging is required before deceased donor liver transplantation, and if imaging studies meet the above defined criteria for successful downstaging  (2) Patients can undergo live donor liver transplantation at 3 months after downstaging, and if imaging studies meet proposed the UCSF criteria   (3) Those with acute hepatic decompensation after downstaging procedures are not eligible for liver transplantation unless they meet above criteriaSống thêm sau 4 năm từ 61 % khi có điều trị (n = 61)Sống thêm sau 4 năm từ 92 % trong nhóm downstaging (n = 35)Drop-out = 30 %Yếu tố ảnh hưởng đến điều trịGanMô học khối uT/c tiến triểnSinh hóaĐiều trị để chờ đợi ghép:	. Chọn lựa bệnh nhân ít ác tính hơn	. Lưu ý đến « downstaging » như tiêu chuẩn mở rộng 	 - HCC trong tiêu chuẩn mở rộng (cao nhất: 5/5)	 - Muc tiêu : có những khối u « hoạt động » trong tiêu chuẩn 	 Milan (HCC được điều trị hoàn toàn không tính vô nữa)	 - Giai đoạn theo dõi tối thiểu 3 tháng	 - Điều trị: TACE hoặc pp khác	Hội nghị đồng thuận 2010HCC tiêu chuẩn mở rộng để ghép ganYếu tố ảnh hưởng đến điều trịGanMô học khối uT/c tiến triểnSinh hóaĐiều trị trong khi chờ đợiCắt gan :	Tiêu chuẩn mô học của khối u 	 (# tiêu chuẩn mô học tái phát)Ghép gan cứu hộ Ghép gan theo nguyên tắc +-HCC có thể cắt gan hoặc có thể ghép ganDàn bàiGiới thiệuUng thư tế bào ganMục tiêu điều trịPhương tiện điều trịYếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?Kết luậnPP nào cho loại HCC nào?HCC trên gan « lành »PP nào cho loại HCC nào?HCC trên gan «lành »Cắt ganCắt gan R0 +++Sống thêm toàn bộ sau 5 năm từ 45 đến 65 %Tái phát từ 30 đến 45 % số caTrung vị sống thêm sau tái phát :12thThời điểm xảy ra tái phát > hoặc tái phát muộn ???PP nào cho loại HCC nào?CHC sur foie « sain »HCC trên nền xơ ganHCC Giai đoạn tiến xaXâm lấn cửaN1, M1Giai đoạn tr/gian> 5 cmNhiều nốt (> 5)ChimiothérapieThuyên tắc hóa chấtHóa trịĐiều trị tạm bợTTT symptomatiqueChild A-BChild CChild A-BHCCGiai đoạn sớmPP nào cho loại HCC nào?CHC sur foie « sain »HCC trên nền xơ ganChild CGhép ganChild A-BTiêu chuẩn MilanGhép ganĐiều trị triệt đểTiêu chuẩn MilanHCCGiai đoạn sớmPP nào cho loại HCC nào?CHC sur foie « sain »HCC trên nền xơ ganChild CGhép ganChild A-BTiêu chuẩn MilanGhép ganĐiều trị triệt đểTiêu chuẩn MilanTiêu chuẩn mở rộngUCSF, 5/5Tiêu chuẩn mở rộngUCSF,5/5Down stagingDown stagingHCCGiai đoạn sớmPP nào cho loại HCC nào?CHC sur foie « sain »HCC trên nền xơ ganChild CTiêu chuẩn MilanGhép ganChild A-BGhép ganĐiều trị triệt đểĐơn độc 5 cmHCC Giai đoạn sớmPP nào cho loại HCC nào?CHC sur foie « sain »HCC trên xơ ganChild CTiêu chuẩn MilanGhép ganChild A-BGhép ganĐiều trị triệt đểĐơn độc 5 cmTiêu chuẩn A-Pnặng thêmTheo dõicónonTái phátCrit. de Milan> MilanĐiều trị triệu chứngAFPAFPAFPHC liên CK +++PP nào cho loại HCC nào?HCC trên gan « lành »HCC trên gan xơĐiều trị tái phátTạm thời, thường gặp nhất	- Sóng cao tầng	- TACE	- Hóa trị	- Điều trị triệu chứng (hay gặp nhất)Triệt để, đôi khi :	- cắt gan lại	- ghép gan « cứu hộ »Dàn bàiGiới thiệuUng thư tế bào ganMục tiêu điều trịPhương tiện điều trịYếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?Kết luậnKết luận Carcinoma tế bào gan trên gan không xơ	- Hiếm	- Cắt gan	-> R0, xâm lấn mạch máu, N+	- Không có chỉ định ghép ganKết luậnHCC trên nền gan xơ	- Thường gặp	- Vấn đề y tế công cộng	- Điều trị tạm bợ thường hay gặp nhất	CHCXơ gan90 %Điều trị triệt đểKết luậnHCC trên nền gan xơ	- Fréquent	- Problème de santé publique	- Prise en charge palliative le plus souvent	- Traitement curatif :	Số lượngHCC Kích thước lớn nhấtAFPT/c mô họcT/c diễn tiếnCắt ganGhép ganRFALợi ích của hội chẩn liên chuyên khoa Nội-ngoại khoa +++ Khởi đầu và trong theo dõi