Bài giảng Phân tích các xét nghiệm sinh hóa gan mật - Trần Khánh Tường

PHÂN TÍCH CÁC XÉT NGHIỆM 
SINH HÓA GAN MẬT
THS GVC TRẦN T KHÁNH TƯỜNG
BM NỘI ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
NỘI DUNG
1- XN đánh giá tổn thương ứ mật
2- XN đánh giá hoại tử tế bào gan
3- Bilirubin
4- XN đánh giá chức năng gan
5- Một số tình huống lâm sàng
XÉT NGHIỆM 
SINH HÓA GAN MẬT
TỔN THƯƠNG Ứ MẬT
Cholestasic injury
Phosphatase kiềm (ALP)
Gama glutamyltranspeptidase 
( GGT)
HOẠI TỬ TẾ BÀO GAN
Hepatocellular injury 
Hepatocellular necrosis
ALT (SGPT)
• AST (SGOT)
XÉT NGHIỆM 
SINH HÓA GAN MẬT
• BILIRUBIN
• ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG GAN
•  Albumine, Globulin, A/G
•  Prothrombin time, INR
TỔN THƯƠNG Ứ MẬT
(CHOLESTASIS )
HỆ THỐNG ĐƯỜNG MẬT
Tiểu quản mật : tạo thành bởi khoảng gian bào của tb gan 
Ống mật  ống gan T, P  ống gan chung ống mật chủ
Ứ MẬT : bất cứ vị trí nào từ tiểu quản mật đến ống mật chủ 
có thể do tắc hay không tắc.
PHOSPHATASE KIỀM (ALP)
Test nhạy cảm và chuyên biệt 1 trong phát hiện ứ mật
 ALP tổng hợp bởi TB gan và 
TB lót các ống mật nhỏ trong gan. 
 Ứ mật  nồng độ acid mật tăng 
 kích thích các TB tăng tổng hợp ALP
 Ưù mật : ALP > 3 - 4 lần 
 Không phân biệt được ứ mật trong gan hay ngoài gan
 Trong hoại tử tế bào gan, ALP tăng < 3 lần do sự phóng 
thích ALP có sẵn, không phải do tăng tổng hợp 
 Có thể tăng : bệnh xương, ruột, có thai, thận (GGT không tăng)
 TG bán hủy : 17 ngày.
Gama glutamyltranspeptidase (GGT)
Tăng: ứ mật, hoại tử và các bệânh khác như suy 
thậân, NMCT, tụy, ĐTĐ  rất nhạy , ít chuyên 
trong bệnh gan mật
 ALP, GGT đều tăng  tại gan mật
GGT là XN nhạy cảm  phát hiện bệnh gan rượu
GGT có thể tăng sau uống rượu mà chưa 
có tổn thương gan
 TG bán hủy 26 ngày.
ALP, GGT taêng 
ALP taêng > 3 laàn
ÖÙ maät
Ngoaïi khoa Noäi khoa
TỔN THƯƠNG Ứ MẬT
có
có
NGUYÊN NHÂN TỔN THƯƠNG Ứ MẬT 
 Tắc ống mật ngoài gan 
( hoàn toàn hay bán phần, khu trú trong gan
 Bệnh lý đường mật tự miễn:
- Hẹp ống mật trong gan 
(viêm đường mật xơ hóa nguyên phát)
- Tổn thương ống mật ( xơ gan ứ mật nguyên phát, viêm 
đường mật tự miễn)
Thuốc  Rối loạn vận chuyển mật ở ngưỡng tiểu quản 
mật (Chlopromazine, Thiabendazole, Estrogen)
Viêm gan thể ứ mật (virus, rượu) hiếm (< 5%)
ĐẶC ĐIỂM : ALP thường tăng > 3 lần bình thường
• ± Bilirubin tăng ± ALT, AST tăng (< 500U/l)
NỘI
NGOẠI
• Ứ MẬT ( ALP > 3 LẦN, GGT TĂNG)
SA bụng/ CT
Bình 
thường
Sang 
thương 
khu trú
Bất thường 
đường mật
THUỐC
AMA, ANA, ACE, 
ANCA.
CT/ MRI/ Sinh thiết
MRCP/ ERCP
Aâm tính
MRCP/ 
ERCP
Aâm tính
Sinh thiết gan
Sỏi mật
1 - Tắc mật cơ học
2 - Thuốc , nhiễm trùng
3 - Bệnh lý đường mật tự miễn 
PBC ( AMA)
PSC ( ANCA, MRCP)
viêm đường mật tự miễn (ANA)
4 - Thâm nhiễm : Sarcoidois (serum 
ACE),amyloidosis, K
ANCA : Anti-neutrophil cytoplasmic antibody
AMA : Anti-mitochondrial antibody : ACE 
Angiotensin Converting Enzyme
Hepatocellular necrosis
Hepatocellular injury 
HOẠI TỬ TẾ BÀO GAN 
AMINOTRANSFERASE
 ALT, AST có trong TB gan, tăng khi TB gan bị hoại tử 
 là XN cơ bản để chẩn đoán, theo dõi thương tổn TB gan
 AST có trong cơ tim, cơ vân, não, phổi, tụy, thận, HC. 
ALT chủ yếu ở gan
 AST/ALT (De Ritis Ratio) :
Bình thường : ALT > AST AST/ALT <1
- AST/ALT > 1 : xơ gan, gan rượu, tổn thương gan do thiếu 
máu cục bộ 92% (ischemic liver injury), do 1 số thuốc.
- AST/ALT < 1 : VG do virus, viêm gan nhiễm mỡ không rượu và các 
NN khác. 
AMINOTRANSFERASE
 Thời gian bán hủy AST 17h, ALT 47h
 AST, ALT tùy thuộc tuổi, BMI, giới
 Giới hạn bình thường : 
Nam ≤ 30U/l, nữ ≤ 19U/l* 
(AASLD 2009)
* Prati D, et al. Ann Intern Med. 2002;137:1-10.
• 9221 first-time blood donor candidates
• 74% suitable donors after exclusion of anemia, seizure, sexual and other risk 
– 57% determined to be ‘low risk’ for liver disease
• Negative viral serology
• BMI < 25
• Normal serum cholesterol, triglycerides, and glucose levels
• Absence of concurrent medication use
• Updated healthy ALT ranges determined from the group of low-risk 
individuals
– Males: 30 IU/L
– Females: 19 IU/L 
Prati D, et al. Ann Intern Med. 2002;137:1-10.
Updated Limits for Determining Normal ALT
ĐẶC ĐIỂM TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ
 VG cấp : ALT, AST tăng rất cao thường > 10 lần
AST, ALT > 1000U/l : tổn thương gan thiếu máu cục bộ, VG 
cấp do thuốc, độc tố và virus (ngọai trừ C)
 VG mạn : 
 ALT, AST tăng < 10 lần (thường < 300 U/l) 
 Trong đợt kịch phát (hepatitis flare) : sẽ tăng cao như cấp
 VG rượu : 
 AST tăng 2 10 lần ( thường < 300 U/l) 
 ALT tăng nhẹ hay không tăng 
 GGT tăng cao  GGT > AST > 2 lần ALT
 Xơ gan : 
 ALT, AST bình thường hay tăng nhẹ 2-5 lần (< 300 U/l)
 AST > ALT
Mức độ tăng men gan không có ý nghĩa tiên lượng
Serum aminotransferace levels in 
various liver disease 
1. ALT, AST tăng ?
2. Tăng mức độ nào ?
3. AST/ ALT > 1 ?
HOẠI TỬ TẾ BÀO GAN
NGUYÊN NHÂN
 Viêm gan virus : ALT > AST 
khi AST > ALT ± Xơ gan hay do thuốc, rượu chồng lên
 Thuốc, độc tố, rượu
 NASH ( viêm gan nhiễm mỡ không do rượu) : ALT>AST
 VG tự miễn
 Tổn thương gan do thiếu máu cục bộ
 Wilson, Hemochromatosis
 Thiếu alpha 1 antitrypsin
 Celiac sprue
• ĐẶC ĐIỂM : ALT, AST tăng là chủ yếu ± Bilirubin tăng
• ALP thường tăng < 3 lần bình thường
• HOẠI TỬ TB GAN
• ALT, AST tăng , ALP < 3 lần
Dấu ấn của VG virus
Aâm tính
 Wilson : Ceruloplasmin máu, Cu nước tiểu /24h, vòng Kayser Fleischer 
 Hemochromatosis : Fe, ferritin, TIBC  % độ bão hòa transferin
 VG tự miễn : ANA, SMA (Smooth Muscle Antibody), anti LKM1
(LKM1 : Liver kidney microsomal type 1 antibody)
 THUỐC, RƯỢU
 Thiếu alpha 1 antitrypsin : AAT
 Celiac spru
Aâm tính
SA/CT  gan nhiễm mỡ  NASH
Xem xét sinh thiết gan nếu không tìm ra NN
Ceruloplasmin máu, 
Cu nước tiểu /24h thử 
ở BV Chợ Rẫy
BILIRUBIN
CHUYỂN HÓA BILIRUBIN
I
D
D
CƠ CHẾ GÂY TĂNG BILIRUBIN 
– Tăng sản xuất Bilirubin Indirect : như tán huyết.
– Giảm khả năng thu nhận Bilirubin I : như do bẩm sinh hay một số 
thuốc như Rifamycins 
– Giảm khả năng kết hợp với Glucuronyl transferase do giảm hoạt 
động của Glucuronyl transferase bẩm sinh, do nhiễm trùng huyết 
hay thuốc như chloramphenicol, pregnanediol
– Giảm bài tiết Bilirubin Direct ra tiểu quản mật : bệnh lý gây tổn 
thương gan.
– Tắc nghẽn đường mật gây tăng chủ yếu Bilirubin D như sỏi ống mật 
chủ, u đầu tụy
Br. J. clin. Pharmac. (1987), 23, 553-559
NGUYÊN NHÂN VÀNG DA
1. Vàng da trước gan với 
tăng Bilirubin I ưu thế
– Tán huyết 
– Một số thuốc cản trở quá trình thu 
nhận Bilirubin I vào gan như
Rifampin, Probenecid, 
Ribavirin
2. Vàng da tại gan : 
 Tăng Bilirubin I ưu thế :
Một số thuốc làm giảm khả năng kết hợp Glucuronyl transferase như
chloramphenicol, prenanediol 
 Tăng Bilirubin hỗn hợp hay D ưu thế :
– Viêm gan virus cấp, mạn
– Viêm gan rượu
– Viêm gan tự miễn
– Tổn thương gan do thiếu máu cục bộ 
– Tổn thương gan do thuốc, độc tố
– Ung thư tế bào gan (HCC)
– Xơ gan
– Vàng da liên quan đến thai kỳ
NGUYÊN NHÂN VÀNG DA
3. Vàng da do tắc mật sau gan
 Tắc ống mật chủ do sỏi, giun, u xâm lấn, sán lá gan
 Ung thư đường mật
 Chèn ép đường mật (ung thư đầu tụy, viêm tụy)
 Viêm đường mật
4. Tăng bilirubin máu bẩm sinh
 Thiếu men Glucuronyl transferase 
(HC Gilbert, Crigler-Najjar) tăng chủ yếu Bilirubin I
 Rối loạn bài tiết mật (HC Dubin-Johnson) tăng
chủ yếu Bilirubin D
 HC Alagille : 
 Vàng da ứ mật mạn (thiếu ống mật trong gan)
( Tăng ALP, GGT, Bilirubin, a. mật 
 xanthomas, ngứa, tăng cholesterol )
 Vẻ mặt điển hình
 ± Bất thường tim, xương, mắt
Alagille Syndrome
Ta Bao N : Jag 1 (exon 2)c.232 T>Gp.Cys78Gly
BILIRUBIN
1. Bilirubin T (Total) có tăng ?
2. Bilirubin tăng kiểu gì ?
Gián tiếp ( Indirect ) ưu thế
Trực tiếp ( Direct ) ưu thế
Hỗn hợp
BILIRUBIN TĂNG ?
 Bilirubin Total : 0,8 - 1,2 mg/dl
 Bilirubin Direct : 0,2 - 0,4 mg/dl
 Bilirubin Indirect: 0,6 - 0,8 mg/dl
 Bilirubin T > 2,5mg/dl : vàng da
 Bilirubin T : 2-2,5mg/dl chưa rõ vàng da, vàng da dưới 
lâm sàng ( subclinical jaundice) .
TĂNG KIỂU GÌ ?
Tỷ số Bilirubin D / Bilirubin T
 < 20% tăng Bilirubin I ưu thế
 20-50 % tăng Bilirubin hỗn hợp thường VD tại gan
 > 50 % tăng Bili D ưu thế : VD tại hay sau gan
 VD sau gan thường > 50%
BILIRUBIN
 Chủ yếu giúp phân biệt VD trước gan với tại 
và sau gan, không giúp phân biệt VD tại gan 
và sau gan
 Bilirubin tăng trong cả 2 hoại tử TB gan và tổn 
thương ứ mật
 Có ý nghĩa tiên lượïng.
CHỨC NĂNG GAN 
CHỨC NĂNG ĐÔNG MÁU
Hầu hết do gan tổng hợp (I,II,V,VII,IX,X), chỉ có 
V không phụ thuộc Vit K.
 PT hay INR kéo dài trong suy gan hay thiếu vit K 
(như tắc mật..)
Vit K1 10mg TDD, nếu PT hay INR cải thiện tối 
thiểu 30% sau 24 giờ  thiếu Vit K1 ( test Kohler )
TỔNG HỢP ALBUMIN
 Chiếm 65%- 85% lượng protein máu
 Alb/Glo >1
Suy gan : Albumin giảm và A/G <1
 Giảm Albumine có thể do NN khác : tăng 
thể tích huyết tương, mất qua thận, đường 
tiêu hóa hay suy DD
 TG bán hủy 14 - 21 ngày
•
SAU KHI PHÂN TÍCH
•  Ứ mật ? ALP > 3 lần
•  Hoại tử ? ALT, AST tăng, ALP < 3 lần
•  Bilirubin tăng kiểu nào ?
•  Suy gan ? Albumin, Prothrombin time
•  Cấp hay mạn ?
ĐẶC ĐIỂM XN SINH HÓA GAN MẬT 
TRONG 1 SỐ BỆNH LÝ
• TRƯỜNG HỢP TẮC MẬT BÁN PHẦN
(Partial biliary obstruction)
•  Không vàng da, Bilirubin bình thường.
• Men gan bình thường hay tăng nhẹ. 
•  Nhưng có ứ mật  tăng sản xuất ALP 
 ALP tăng là bất thường duy nhất.
 Vàng da : Bili tăng > 5mg/dl (sỏi), > 20mg/dl (K)
 ALT, AST ± tăng thường < 500U/l, 
± > 1000U/l : tắc cấp do sỏi ( đang 
di chuyển) nhưng sau đó giảm nhanh
 ALP > 3 lần, có thể tăng trễ sau men gan 
 INR ± kéo dài đáp ứng với vit K1
 Protein, Albumin : bình thường.
•TRƯỜNG HỢP TẮC OMC
TỔN THƯƠNG GAN DO THIẾU MÁU CỤC BỘ
( ischemic hepatic injury) : thường gặp choáng tim hay suy tim cấp
 LDH > AST > ALT, ALT/LDH <1.5
 ALT, AST tăng trong 24-48g suy tuần hoàn, tăng rất cao >100 lần 
( > 3000U/l) bình thường sau 3-11 ngày nếu phục hồi thiếu máu.
 ALP < 2 lần 
 Bili có thể tăng : dấu hiệu tiên lượng
 INR : 80% tăng với suy tim sung huyết, không đáp ứng với vit K
 Albumin giảm do suy gan và pha loãng máu trong suy tim
 ĐIỀU TRỊ : Điều trị bệnh cơ bản, tiên lượng tùy thuộc vào bệnh lý 
cơ bản, tử vong thường do suy tuần hòan.
Type of Disorder Bilirubin Aminotransferases Alkaline Phosphatase Albumin Prothrombin Time
Hemolysis/Gilbert's syndrome Normal to 86 mol/L , 85% 
due to indirect fractions
No bilirubinuria
Normal Normal Normal Normal
Acute hepatocellular necrosis 
(viral and drug hepatitis, 
hepatotoxins)
Both fractions may be elevated
Peak usually follows 
aminotransferases
Bilirubinuria
Elevated, 
often >500 IU
ALT >AST
Normal to 5X above control and 
not corrected by parenteral vitamin K, 
suggests poor prognosis
Chronic hepatocellular disorders Both fractions may be elevated
Bilirubinuria
Elevated, but usually <300 IU Normal to <3 times 
normal
Often decreased Often prolonged
Fails to correct with parenteral vitamin K
Alcoholic hepatitis
Cirrhosis
Both fractions may be elevated
Bilirubinuria
AST:ALT > 2 Normal to <3 times Often decreased Often prolonged
Fails to correct with parenteral vitamin K
Intra- and extra-hepatic 
cholestasis
(Obstructive jaundice)
Both fractions may be elevated
Bilirubinuria
Normal to moderate elevation
Rarely >500 IU
>4 times Normal, unless 
chronic
Normal
If prolonged, will correct with parenteral 
vitamin K
Infiltrative diseases (tumor, 
granulomata); partial bile duct 
obstruction
Usually normal Normal to slight elevation often >4 times Normal Normal
HARRISON 2008
• MỘT SỐ 
• TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
TÌNH HUỐNG 1
Nữ, 32 tuổi, vàng da 1 tuần, không TC dùng thuốc
Khám : chỉ phát hiện vàng da
XN : 
 ALP 190 U/l, GGT 32U/l 
 ALT 646U/l , AST 476 U/l 
 Bili T 6,5mg/dl, D 4,8mg/dl 
 Protein 6.8g/dl Albumin 4.0g/dl 
 INR 1.24
 SA : bình thường
TÌNH HUỐNG 1
ALP 190 U/l, GGT 32U/l  bình thường
ALT 646U/l , AST 476 U/l  ALT > AST > 10 lần
Bili T 6,5mg/dl, D 4,8mg/dl  Tăng Bili D
Protein 6.8g/dl Albumin 4.0gd/l A/G > 1 bình thường
INR 1.24: bình thường
 HOẠI TỬ
XN : HBsAg (-), Anti HBc (-), Anti HCV(-), 
IgM(+) Anti HAV, IgM Anti HEV (-)
VIÊM GAN SIÊU VI A CẤP
TÌNH HUỐNG 2
Nam, 58 tuổi, vàng da, mệt mỏi, buồn nôn 5 ngày
Khám : Vàng da
XN :
 ALP 1254U/l, GGT 239U/l
 ALT 225U/l, AST 384U/l
 Bilirubin T 8.24mg/dl ; D 6.78mg/dl
 Protein 7.6g/dl, Albumin 4.5g/dl
 INR : 1.22
TÌNH HUỐNG 2
ALP 854U/l, GGT 239U/l  ALP > 3 lần ứ mật
ALT 225 U/l, AST 384 U/l  AST >ALT
Bili T 8.24 , D 6.78mg/dl  Tăng Bili D chiếm ưu thế
Protein: 7.6g/dl, Albumin 4.5g/dl, A/G >1 bình thường
INR : 1.22
 SA, CT scan bụng, MRCP bình thường
ANCA(-), ANA (-)
Hỏi TC : Điều trị giun lươn Abendazole 800mg/d x 3 tuần
VIÊM GAN DO THUỐC
TÌNH HUỐNG 3
TÌNH HUỐNG 3
Nhập viện : mệt nhiều 
 ALT 776 , AST 441 U/l ALT > AST.
 ALP 87 U/l, GGT: 175U/l  Không ứ mật
 Bili T 1,059mg/dl, D 0.3mg/dl  bình thường
 Protein 8.6g/dl, Albumin 3.76g/dl, alpha 1: 0.17g/dl, alpha 2: 0.47g/dl, 
 ß 1: 0.5g/dl, ß 2: 0.34g/dl, Globulin gama : 3.35g/l H
 INR : 1.49, PT 58% không đáp ứng với vit K1
 AFP > 350ng/ml 
MRI bình thường ( 2 lần nhập viện trước )
• HBsAg (-), anti HBc (-), Anti HCV(-), IgM Anti HAV (-) : có từ trước 
ANA(+), SMA(-), anti LKM1 (-) 
TÌNH HUỐNG 4
☻ Nöõ 31 tuoåi, nhaäp vieän vì ñau haï söôøn T
☻ TC : xô gan, laùch to, daõn TMTQ
☻ XN : 
ALT 24U/l, AST 12U/l, 
GGT 16U/l , ALP 124U/l
Bili T 1,3mg/dl ; D 0,4mg/dl; I 0,9mg/dl
Protid 8.1g/dl, Albumin 4.7g/dl, A/G > 1
PT 82,8%
ÖÙ MAÄT : KHOÂNG, HOAÏI TÖÛ : KHOÂNG, 
SUY GAN : KHOÂNG  ?
Taát caû caùc XN tìn NN xô gan ñeàu bình thöôøng
 SINH THIEÁT GAN
TĂNG ÁP CỬA NGHI NHIỄM SCHISTOSOMA
TÌNH HUỐNG 5
• - BN nam 64 tuổi, tiền căn HPQ, viêm dạ dày. 2 ngày đau 
thương vị, sốt, ho đàm đục  NV. 
• - Khám : 380C, ran ngáy, ran rít, ấn đau thượng vị
• - BC : 10.100/mm3, N : 90%
• - ALT, AST, Bilirubin : bình thường
• - Siêu âm bụng 2 lần : bình thường
• - NS TQ DD TT : viêm chợt hang vị
• - XQ phổi : bình thường
•  Hen bội nhiễm, viêm dạ dày  KS, PPI, giãn PQ
•  Xuất viện sau 8 ngày
- 3 ngày sau xuất viện : đau thượng vị nhiều, sốt
 Khám : vàng da, ấn đau thượng vị, Murphy (+)
- Siêu âm : SỎI KẸT CỔ TÚI MẬT, SỎI ỐNG MẬT CHỦ.
- Bilirubin T : 3.1 mg/dl, D : 2.6mg/dl
- ALT : 325U/l, AST : 258U/l
Truyền dịch , KS, Nissel, hoãn PT vì viêm gan cấp ?
 Sau 2 ngày  Hoại tử túi mật  PT
TÌNH HUỐNG 5
TÌNH HUỐNG 6
 BN nữ 51 tuổi nhập viện vì đau bụng đột ngột thượng vị nhiều kèm buồn 
nôn và nôn. Tiền căn đái tháo đường type 2 đang điều trị statin, aspirin, 
thuốc hạ đường huyết uống. Khám BN béo phì, đề kháng nhẹ thượng vị, 
không sốt. 
 Xét nghiệm :
• Bilirubin T 0.8mg/dl, ALP 120U/L (bình thường)
• AST 280U/L, ALT 385U/L
• Amylase máu 1250U/L
• Triglycerit máu 520mg/dl
 Sau 12 giờ truyền dịch và chích thuốc giảm đau:
• Bilirubin toàn phần 0.9mg/dl
• AST 150U/L, ALT 230U/L
• Amylase máu 580U/L
•  Chẩn đoán ?
• VTC do sỏi mật
•  Siêu âm bụng :
• Tụy to, echo kém
• Đường mật trong và ngoài gan không dãn
• Không phát hiện sỏi OMC, có vài sỏi nhỏ túi mật, thành túi mật 
không dày, không ứ dịch quanh túi mật
•  EUS : VTC và sỏi nhỏ đoạn cuối OMC
•  Đây là bệnh cảnh điển hình của sỏi mật nhỏ gây VTC, nhưng 
không gây tắc mật.
drkhanhtuong@gmail.com