Tài liệu Bảo tồn khả năng sinh sản

Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Bảo tồn khả năng sinh sản
Bernard Hédon
Đội ngũ y học sinh sản
Khoa Sản- phụ
Ngành y và Bệnh viện Đại học Montpellier
Đại học Montpellier miền Nam nước Pháp
bernard.hedon@gmail.com
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Bảo tồn khả năng sinh sản
• Các tình huống (Bệnh cảnh) lâm sàng
• Kỹ thuật bảo tồn khả năng sinh sản
• Thực hiện
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Bảo tồn khả năng sinh sản
• Các tình huống (Bệnh cảnh) lâm sàng
• Kỹ thuật bảo tồn khả năng sinh sản
• Thực hiện
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Các tình huống lâm sàng
• Ung thư và điều trị ung thư: hóa trị, xạ trị
• Các khối u và các bệnh lý của cơ quan sinh sản
• Bệnh tự miễn
• Các nguyên nhân di truyền
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Ảnh hưởng của hóa trị ở phụ nữ
• Không có ảnh hưởng gây hại đã biết trên tử 
cung
• Chết rụng tế bào của các noãn bào
• suy giảm chức năng buồng trứng biến đổi 
theo:
 Độ tuổi bệnh nhân
 Phác đồ điều trị
 Liều dùng
 Thời gian điều trị
 Dung nạp thuốc
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
• Gia tăng nguy cơ phát triển suy buồng trứng sớm ở phụ nữ lớn 
tuổi
(dự trữ nang ít quan trọng tại thời điểm bắt đầu điều trị) (Maltaris 
2007)
• Alkylants : 
- là trong số các chất độc Gonadophine
- Phá hủy các nang trứng nguyên thủy
• Association busulfan + cyclophosphamide : 100% IOP (Meirow 
,HR update, 2001)/Kết hợp busulfan + cyclophosphamide : 100% 
IOP (Meirow ,HR cập nhật, 2001)
Ảnh hưởng của hóa trị ở phụ nữ
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Risque elevé Risque moyen Risque faible
Cyclophosphamide Adriamycine Methotrexate
Busulfan Cisplatine Bleomycine
Melphalan Carboplatine 5-Fluorouracile
Chlorambucine Actnomycine
Dacarbazine Vincristine
Procarbazine
Ifosfamide
Thiotepa
Các tác nhân gây độc hại tế bào 
được xếp loại theo cấp độ độc tố 
ganadophine ở phụ nữ
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Ảnh hưởng của xạ trị tới buồng 
trứng ở phụ nữ
• Rối loạn chức năng tuyến sinh dục:
 Teo nang trứng
 Xơ cứng các động mạch buồng trứng
• Suy giảm chức năng buồng trứng phụ thuộc vào 3 yếu 
tố:
 Liều lượng buồng trứng nhận được (tổng liều dùng và trường 
bức xạ)
 Tuổi của bệnh nhân tại thời điểm chiếu xạ
 Kết hợp với hóa trị.
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
• Giảm tưới máu tử cung: teo nội mạc tử cung và 
cơ tử cung
• Cấy phôi giảm (quan sát trong hỗ trợ sinh sản và 
hiến noãn bào)
• Tăng biến chứng sản khoa (xảy thai tự nhiên, thai 
chậm phát triển, sinh non, nhẹ cân)
Ảnh hưởng của xạ trị tới tử cung 
ở phụ nữ
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Ở nam giới
• Giảm chất lượng tinh trùng sau khi hóa trị hoặc 
xạ trị (Trottmann, 2007)
• Tổn thương các tế bào mầm hơn là tế bào nội tiết 
(tế bào Leydig kháng tốt hơn do chỉ số phân bào 
thấp hơn)
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Ở nam giới
• Ung thư tự gây giảm chất lượng tinh trùng
Cơ chế giả thuyết:
 tăng dị hóa,
- suy dinh dưỡng
- Xuất tiết bất thường của hoormon do căng thẳng ...
- Tổn thương chất lượng tinh trùng khác nhau tùy 
theo từng loại ung thư và nặng hơn trong trường 
hợp ung thư tinh hoàn +++
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Ảnh hưởng của xạ trị ở nam giới
• Ảnh hưởng của xạ trị tới sự sinh tinh quan sát thấy từ liều 
0,1 Gray
• Với liều 4 Gray, phải mất 5 năm mới hồi phục sự sinh 
tinh. 
• Liều > 6 Gray: vô tinh trùng không thể phục hồi
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Bảo tồn khả năng sinh sản
• Các tình huống (Bệnh cảnh) lâm sàng
• Kỹ thuật bảo tồn khả năng sinh sản
• Thực hiện
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Chuyển vị trí buồng trứng
 kỹ thuật phẫu thuật nhằm di chuyển buồng trứng xa khu vực chiếu xạ
 Lợi thế nếu phụ nữ <40 tuổi
 tỷ lệ bảo tồn buồng trứng theo nghiên cứu (16-90%)
 Các chỉ định thường gặp nhất:
 bệnh Hodgkin,
 ung thư cổ tử cung,
 sacroma tiểu khung
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Buồng trứng nghỉ ngơi
Chẹn bằng các chất đồng vận GnRH hoặc dùng thuốc tránh thai qua đường
uống.
Mục đích: Bảo vệ các nang trứng (lưu ý: chỉ những nang trứng nhạy cảm
hormone đối với gonadotropins có thể được bảo vệ, nhưng không có tác
dụng bảo vệ các hồ nang trứng nguyên thủy và không tránh khỏi suy buồng
trứng sớm.
 hiệu quả hiện nay vẫn chưa được chứng minh
 Đang nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, thăm dò
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
IVF khẩn cấp và đông phôi
Bất cập và hạn chế:
• phụ nữ tuổi dậy thì, cặp vợ chồng
• tồn tại dự định làm cha mẹ
• kích thích buồng trứng (tiếp xúc với tỷ lệ sinh lý của estrogen)
• Trì hoãn thời gian điều trị ung thư (2-5 tuần) 
Lợi thế
• Làm chủ kỹ thuật
• hiệu quả đã được chứng minh: đẻ 12,2% / TEC (ABM 
2010)
• Có thể thực hiện ở bất kỳ trung tâm hỗ trợ sinh sản nào
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Đông lạnh noãn bào trưởng thành
Thủy tinh hóa đã cách mạng hóa kỹ thuật bảo tồn noãn bào
bất cập và hạn chế:
•phụ nữ tuổi dậy thì
•kích thích buồng trứng
•Trì hoãn thời gian điều trị ung thư
Lợi thế
•Ngân hàng giao tử
Bảo tồn khả năng sinh sản ở phụ nữ
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Đông lạnh noãn bào trưởng thành
Đông lạnh chậm:
- Việc tạo các thủy tinh thể nhỏ có thể làm tổn thương màng của noãn bào
- Sự tổn hại các vi ống của thoi phân bào: gây dị bội.
kết quả xấu (tỷ lệ mang thai thấp)
Thủy tinh hóa:
- Trữ lạnh mà không làm các tinh thể đóng băng
- Việc tiếp tiếp xúc chất bảo quản lạnh các noãn bào (hoặc phôi) trong ngắn hạn với
liều cao và làm lạnh siêu nhanh để tránh tiêu tế bào
≈ 900 trẻ trên thế giới
Bảo tồn khả năng sinh sản ở phụ nữ
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
 ứng dụng còn đang ở giai đoạn nghiên cứu
 ≈ 15 trẻ sơ sinh trên thế giới trong đó có 2 ca ở Pháp (sau ghép cùng 
chỗ)
Áp dụng:
•ghép cùng chỗ
•Ghép khác chỗ (thành bụng hoặc cẳng tay)
•Tạo nang trứng trong ống nghiệm (kết quả thử nghiệm trên 
chuột) khó trưởng thành nang nguyên thủy
Trữ lạnh mô buồng trứng
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Lợi thế:
• Phụ nữ trước tuổi dậy thì
•không cần kích thích buồng trứng
•không có đối tác
•hỗ trợ nhanh chóng
Chỉ định hội chẩn (thảo luận)
•Ung thư tiểu khung giai đoạn sớm, ung thư vú
•Tổng số chiếu xạ lên cơ thể
•Điều trị Alkylants trong thời gian dài
•Bệnh máu ác tính
•Cắt buồng trứng một bên hoặc hai bên (tế bào T lành tính buồng trứng / lạc nội mạc tử
cung nặng)
•Các bệnh tự miễn cần hóa trị
Bất cập và hạn chế:
•Phẫu thuật (cắt toàn bộ hoặc một phần buồng 
trứng)
•nguy cơ tiềm năng đưa trở lại của các tế bào 
ác tính vào cơ thể
•Ít có kết quả có thai đúng kì.
Trữ lạnh mô buồng trứng
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Trưởng thành trong ống nghiệm của các noãn 
bào chưa trưởng thành
Lợi thế:
•Dự kiến giải pháp thay thế đối với phụ 
nữ không có đối tác hoặc nếu chống 
chỉ định đối với kích thích buồng trứng
Inconvénients:/bất cập:
•Khó đông lạnh các noãn bào chưa 
trưởng thành đơn độc ++
•Tỷ lệ mang thai thấp
Giải pháp thay thế không được đề xuất định kỳ
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Tự bảo quản tinh trùng
Bảo tồn khả năng sinh sản ở nam giới
Kỹ thuật hợp thức, được khuyến cáo đối với tất cả
nam giới trong độ tuổi sinh sản trước khi điều trị
vô sinh (NP1)
Kỹ thuật dễ thực hiện, ít tốn kém, có hiệu quả và không nguy hiểm
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Việc di dời các tế bào (nguyên tinh bào) trong nội bộ tinh hoàn để hồi phục 
sự sinh tinh
 Giải pháp thay thế được đề xuất để bảo tồn khả năng sinh sản của nam giới trước 
tuổi dậy thì
 Trữ lạnh mô tinh hoàn: vẫn còn ở giai đoạn nghiên cứu
• hiệu quả chỉ được chứng minh ở chuột (Frederick, 2004)
 Rủi ro: đưa trở lại các tế bào ác tính (kỹ thuật cách ly và tinh chế đang 
nghiên cứu)
Trữ lạnh mô buồng trứng
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Bảo tồn khả năng sinh sản
• Các tình huống (Bệnh cảnh) lâm sàng
• Kỹ thuật bảo tồn khả năng sinh sản
• Thực hiện
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Từ khi bắt đầu điều trị ung thư ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản
Đánh giá các khả năng bảo tồn khả năng sinh sản khác nhau dựa vào :
Độ tuổi, loại ung thư và giai đoạn, sử dụng thuốc điều trị ung thư, thời gian sẵn sàng 
trước khi bắt đầu điều trị, có đối tác hay không
Gửi bệnh nhân đến trung tâm hỗ trợ chuyên ngành và đa nghành
(bác sĩ chuyên khoa ung thư, bác sĩ ung bướu nhi, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ và nhà sinh học 
hỗ trợ sinh sản, nhà tâm lý học
Xác định những rủi ro của độc tố gonadophine khi đề xuất điều trị 
Thông báo cho bệnh nhân / đối tác / cha mẹ
Thông báo cho bệnh nhân về các khả năng bảo tồn khả năng sinh sản trước các điều trị 
vô sinh
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Các chiến lược bảo tồn khả năng sinh sản nữ
trước khi điều trị vô sinh
Phụ nữ tuổi dậy thì
Phụ nữ trước tuổi dậy thì
Cặp đôi, dự định làm 
cha mẹ
Chưa có gia đình
Trữ lạnh mô buồng trứng
Ghép cùng chỗ hoặc 
khác chỗ
Sinh nang trứng trong 
ống nghiệm (thử 
nghiệm)
Đông lạnh 
phôi
Đông lạnh noãn bào trưởng 
thành
Có thể hoãn hóa trị
và kích thích buồng trứng
Không chống chỉ định
hoặc kích thích buồng trứng
chống chỉ định
Lấy các noãn bào chưa trưởng thành và (thử nghiệm)
kích thích buồng trứng lấy noãn trưởng thành
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Các chiến lược bảo tồn khả năng sinh sản nữ
trước khi điều trị vô sinh
Nam giới tuổi dậy thì
Nam giới trước tuổi dậy thì
Trữ lạnh mô tinh hoàn
Đưa trở lại vào mô
Trưởng thành trong 
ống nghiệm
Thụ tinh
FIV/ICSI
Nếu chất lượng tinh trùng cho phép
Lấy tinh trùng và bảo quản tại ngân hàng
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Kết luận/Tóm tắt
 Đối với nam giới
 Tự bảo quản tinh trùng
kỹ thuật hợp thức hóa (NP1)
Khuyến cáo đối với tất cả nam 
giới trong độ tuổi sinh sản
(Ngay cả thanh thiếu niên) 
trước điều trị vô sinh (loại 
A) /
 Đối với phụ nữ
Thủy tinh hóa noãn bào
Kỹ thuật hợp thức hóa
Trữ lạnh mô buồng trứng
Kỹ thuật hợp thức hóa nhưng dạng 
thức áp dụng vẫn đang ở giai đoạn 
nghiên cứu
 Đối với cặp đôi:
 Đông lạnh phôi- thụ tinh trong ống 
nghiệm cấp, kỹ thuật hợp thức hóa (NP1)
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Recos CNGOF (2010)/
• Mặc dù không có nghiên cứu thuần tập đủ nhiều
và trong dài hạn, các bệnh nhân nam (nữ) bị mắc
ung thư phải được thông báo các khả năng bảo
tồn khả năng sinh sản trước khi điều trị vô sinh.
• Hỗ trợ chuyên ngành và đa ngành (chuyên gia
ung thư, bác sĩ ung bướu nhi khoa, bác sĩ phẫu
thuật, bác sĩ và chuyên gia hỗ trợ sinh sản.
• Khuyến cáo gửi bệnh nhân tới trung tâm chuyên
nghành, ở đó bác sĩ đánh giá tốt nhất các khả
năng bảo tồn khả năng sinh sản ở cả nam giới và
phụ nữ. (AP).
Congrès franco-vietnamien Mai 2015
Kế hoạch đối với bệnh ung thư 
(2014)
• hệ thống hóa thông tin của các bệnh nhân
• Phát triển các các khuyến nghị chuyên nghiệp 
mới. 
• bảo đảm cách tiếp cận các bệnh nhân bình đẳng 
khi đề cập đến cơ địa lâm sàng- sinh hóa dạng 
phẳng về bảo quản tồn khả năng sinh sản.