Bài giảng Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh

CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH***ÐẠI CƯƠNG	1. CÁC THUẬT NGỮ :	Antibiotic (Latin : destructive of life) 	Antibacterial ,Antimicrobial Drugs, * Những chất có khả năng phá huỷ hay ức chế sự phát triển của vi khuẩn ở nồng độ thấp * Các thuật ngữ khác cần phân biệt là: -Antivirals -Antifungals (antimycotic) -Antiprotozoals -Disinfectants # antiseptics hay 	germicides?	 -Preservatives?Vi sinh vËt bao gåm nh÷ng sinh vËt nµo?-§¬n bµo (Amip, KST sèt rÐt, Trichomonas...)-NÊm (Candida, Aspergilus...)-Vi khuÈn (t¶, lþ, tô cÇu, liªn cÇu...) Virus (cóm, Dengue, HBV, HIV...)Vi sinh vËt tån t¹i ë ®©u?Trong m«i tr­êngTrong c¬ thÓ ng­êiN­ícVi hÖ b×nh th­êngKh«ng khݧÊtVi hÖ b×nh th­êng lµ g×?Lµ nh÷ng quÇn thÓ VSV tån t¹i trªn da vµ niªm m¹c c¸c hèc tù nhiªn cña c¬ thÓ ng­êi b×nh th­êng.Vi hÖ b×nh th­êng1.CÁC THUẬT NGỮ	*Community- acquired infectionNhiễm trùng mắc phải ở cộng đồng ?	*Hospital-acquired infectionNhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện ?	*Nosocomial infectionNhiễm trùng bệnh viện ?	*Opportunistic infectionNhiễm trùng cơ hội ?2.CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN-Các bệnh liên quan đến sự xâm lấn & nhân lên của vi khuẩn trong các mô của cơ thể , bệnh có thể khu trú và tạm thời, nếu cơ chế phòng vệ của cơ thể có hiệu quả - Mặc khác, nó có thể kéo dài và trở thành một bệnh cấp tính hay mạn tính với các biểu hiện bệnh lý - Khi một nhiễm trùng từ cục bộ (?) xâm nhập hệ bạch huyết, máu,  bệnh hệ thống (septicemia)2.CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN-Sốt, trong đa số trường hợp, là một gợi ý của một bệnh nhiễm khuẩn -Sốt kèm theo các triệu chứng khác có thể cho phép định hướng một nhiễm trùng cụ thể: *Ví dụ : Sốt + nhức đầu + nôn, lú lẩn => viêm màng não? Sốt + ho + nhiều đờm => viêm phế quản? -Khi sốt đơn độc không kèm triệu chứng khác, cần phải thăm khám kỷ các cơ quan = ngoài da,tai mũi họng , bụng , hệ tiết niệu, sinh dục... để xem có tổn thương ở đó hay không?CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN	XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG:	* CTM = bạch cầu tăng (11.000 - 20.000)Lưu ý đôi khi bạch cầu không tăng trong lao, thương hàn, virus,một số bệnh viêm mãn	 * VSS, CRP: Không đặc hiệu * Cấy bệnh phẩm: Nước tiểu, phân, đờm,mủ, dịch hầu họng * Chọc dịch tuỷ sống, dịch màng phổi * Cấy máu= làm nhiều lần, tốt nhất khi BN sốt cao và chưa có dùng kháng sinh CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN*KSTSR : sốt có cơn*Siêu âm : ruột thừa viêm,bệnh phụ khoa,viêm đường mật, apxe gan*X-ray ? * Sốt cao không tìm thấy tổn thương: - Làm công thức máu càng sớm càng tốt - Nếu bạch cầu tăng cao nên cảnh giác nhiễm trùng máu đôi khi không rõ điểm xuất phátCÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH1.CHỈ SỬ DỤNG KHI CÓ NHIỄM KHUẨN:- Cảm cúm, ho khan, mọc răng? => ?- Cần theo dõi nhiệt độ ?, - Công thức máu - Làm các xét nghiệm cận lâm sàng khác nếu cần thiết-Thăm khám kỹ bệnh nhân dể phát hiện bệnh viêm nhiễm ở các cơ quan (tai mũi họng, tiết niệu, bụng) và có “vẻ mặt nhiễm trùng” hay không ?.CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH	1.CHỈ SỬ DỤNG KHI CÓ NHIỄM KHUẨN:- Nếu có nhiễm khuẩn, cho kháng sinh càng sớm càng tốt.	* Các bệnh viêm màng não, nhiễm trùng huyết, viêm phổi là các nhiễm khuẩn nặng đòi hỏi phải được điều trị tại bệnh viện, có thể là tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt ( ICU: intensive care unit) dể có thể can thiệp sốc nhiễm trùng (suy hô hấp, trụy tim mạch)CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH2. ĐỊNH HƯỚNG VI KHUẨN:*Ðịnh huớng vi khuẩn gây bệnh theo vị trí nhiễm khuẩn:Ví dụ: viêm họng đỏ =>Streptococcus pyogenes A	Viêm bàng quang nhẹ => E.coli (80 %), Proteus Klebsiella.	Nhiễm khuẩn răng miệng:Streptococcus, Actinomyces,kỵ khíCÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH3.CHỌN KHÁNG SINH:*Từ các vi khuẩn định huớng chọn kháng sinh có phổ kháng khuẩn phù hợp:Ví dụ: - Nghi nhiễm khuẩn do Streptococcus pyogenes dùng Penicillin V, nếu dị ứng thì chuyển sang dùng Macrolid (Erythromycin).- Nghi E.coli trong viêm bàng quang chưa có biến chứng: dùng Cotrimoxazol, Amoxcillin, Ciprofloxacin hay Nitrofurantoin.CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH	3.CHỌN KHÁNG SINH:*Lưu ý dộ nhạy cảm và đề kháng kháng sinh có tính địa phương.Ví dụ: E.coli, khảo sát mức độ đề kháng với Ciprofloxacin tại bệnh viện Bạch Mai năm 2004 là 41,7 % trong khi ở Bình Ðịnh là 75,3 % (theo ASTS 2005). Ðề kháng với Nitrofurantoin ở Bạch Mai lá 15,5 % và ở Quảng Ninh là 21,1 %.CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH4. CHỌN KHÁNG SINH :*Làm kháng sinh đồ đối với các truờng hợp bệnh nặng, không đáp ứng điều trị, nhất là các nhiễm khuẩn ở bệnh viện.*KẾT QUẢ KHẢO SÁT ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA E.COLI 2006 /ASTS :Kh¸ng sinhBMAchrnhiN§1ubivtihueB®i®thN®on%chungAmpicillin92,990,487,494,880,584,874,496,992,486,2191688,9Cephalothin69,666,443,176,352360,8Gentamicin48,956,746,356,021,843,639,671,258,834,8191851,0Amikacin6,29,219,71,53,910,823,113,018,3164310,3Amox/a.cla37,916,515,913,459,423,780,481931,4Pipe/tazo4,45,111,913,33998,5Tica/a.cla.38,53,6030,092911,3Cefepim21,518,629,123,058,314,512,8158621,6Cefotaxim45,059,348,963,112,131,328,777,859,524,0190250,3Ciprofloxacin53,165,018,160,223,537,942,572,663,426,5194152,9Ertapenem9,31,106,58052,1Imipenem1,60,13,00,8001,411,4018251,5Cotrimoxazol84,677,880,988,872,072,765,788,481,780,6198179,3Cefftazidim25,735,031,732,76,17,515,486,724,412,5192228,4Cloramphenicol58,259,260,545,939,741,756,946,158,6117652,6Netilmycin13,219,413,82,175515,6Nitrofurantoin14,38,610,73,52249,8Sè chñng ®· thö nghiÖm1837451652531336717275131741998CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH5. CHỌN KHÁNG SINH-CÁC ĐẶC ĐIỂM DĐH: Lưu ý khả năng thấm vào tổ chức bị nhiễm khuẩn của kháng sinh	+ Mật: ampicilin, tetracylin, rifampicin, ceftriaxon, cefoperazon...	+ Tuyến tiền liệt: erythromycin, cloramphenicol, fluoroquinolon,C3G...	+ Xương-khớp: lincomycin, clindamycin, rifampicin C1G,C2G,C3G...	+ Tiết niệu: thiamphenicol, tobramycin, FQ...	+ Dịch nảo tủy: penicilin G, cefotaxim,C3G...CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH5. CHỌN KHÁNG SINH-CÁC ĐẶC ĐIỂM DĐH:- Liên kết protein huyết tương:=> Ceftriaxon,cefoperazon có liên kết > 90% ,lưu ý tương tác thuốc do cạnh tranh liên kết-Vd:Aminoside,Vancomycin phân bố chủ yếu trong trong nước => thay đổi nồng độ ở trẻ sơ sinh- Khả năng thấm vào dịch não tuỷ:* Các thuốc không qua được hàng rào máu não:AG,Cefoperazon,Clindamycin,C1GCÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH5. CHỌN KHÁNG SINH-CÁC ĐẶC ĐIỂM DĐH: *Thời gian bán huỷ t1/2 là một yếu tố quan trọng khi xét tần suất cho liều	Ví dụ :Ampicillin ( t1/2 =1h20’ )-Truyền tĩnh mạch quảng ngắn.-Tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch gián đoạn thật chậm từ 3-6 phút. Liều thường dùng đối với người lớn : 0,5 – 2 g/lần , mỗi lần cách nhau 4-6h. Như vậy phải dùng 4 lần/ngày CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH5. CHỌN KHÁNG SINH-CÁC ĐẶC ĐIỂM DĐH:*Ceftriaxon ( t ½ =8h )-Đường dùng : tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch ( thời gian tiêm : 2-4 phút ) hoặc truyền tĩnh mạch trong 30 phút (Truyền tĩnh mạch quãng ngắn)-Liều thường dùng đối với người lớn: 1-2 g/ ngày dùng 1 lần*Lưu ý cách dùng còn liên quan đến MIC,tính chất của loại kháng sinh hay đặc điểm của loại nhiễm khuẩn5.CHỌN KS-ĐẶC ĐIỂM DLH/DĐH:	*CONCENTRATION DEPENDENT ANTIBIOTIC:	-Nồng độ của thuốc càng cao trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC), tốc độ diệt khuẩn càng lớn và mạnh : Fluoro Quinolon,AminoGlycosid	-Nhiều nghiên cứu cho thấy các Quinolol có hiệu quả diệt khuẩn cao nhất khi tỷ số Cpeak / MIC # 10 hay tỷ số AUC24h/ MIC # 1005.CHỌN KS-ĐẶC ĐIỂM DLH/DĐH:*TIME DEPENDENT ANTIBIOTIC:	Nhiều kháng sinh cho thấy chỉ có sự khác biệt rất nhỏ về độ mạnh của tốc độ diệt khuẩn khi nồng độ thuốc tăng nhưng khoảng thời gian có nồng độ trên MIC ảnh hưởng quan trọng đến tốc độ diệt khuẩn. Cơ chế này gọi là “sự diệt khuẩn phụ thuộc thời gian“ (time dependent killing):nhóm β lactamCÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH	 *POST ANTIBIOTIC EFFECT– PAE:Một số kháng sinh có tác động liên tục chống lại vi khuẩn nhiều giờ sau khi ngưng điều trị. Điều này được gọi là hiệu quả sau kháng sinh (PAE), -Tất cả các kháng sinh thường dùng có hiệu quả PAE trên các cầu trùng gram (+) thường gặp, nhưng chỉ có các thuốc ức chế sự tổng hợp protein hoặc acid nucleic mới có hiệu quả sau kháng sinh kéo dài trên vi trùng gram (-):-Những thuốc này gồm những nhóm sau: aminoglycosides, fluoroquinolones, tetracyclines, macrolides, chloramphenicol, rifampicin và carbapenems. CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINHÁP DỤNG:*Một kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ và hiệu quả sau kháng sinh tốt (aminoglycosides hoặc fluoroquinolones) sẽ được dùng liều không thường xuyên với nồng độ cao có hiệu quả => dùng liều đơn mỗi ngày với AG*Đối với những tác nhân diệt khuẩn phụ thuộc vào thời gian và có ít hiệu quả sau kháng sinh (PAE) đối với trực trùng gram (-), việc lập lại liều với nồng độ thấp thì được ưa chuộng hơn, ví dụ như  β lactam được cho đều với liều vừa đủCÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH	* CÁC HẬU QUẢ KHI DÙNG SAI: 	-Dùng liều thấp hoặc thời gian nồng độ thuốc dưới mức nồng độ ức chế tối thiểu kéo dài (MIC) đặc biệt đối với các thuốc không có hiệu quả sau kháng sinh (PAE) liên quan đến việc tăng nguy cơ phát triển kháng thuốc. CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH6. LƯU Ý NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN:* Lưu ý phân biệt đuợc nhiễm khuẩn mắc phải ở cộng đồng hay nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện và khi đó kháng sinh được chọn sẽ thay đổi.	Ví dụ: -viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ở nguời lớn (nặng) dùng Cefuroxim tiêm hay Penicillin G-Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện có thể phải dùng Ceftazidim, Imipenem hay C3G + Amikacin. TỶ LỆ VI KHUẨN PHÂN LẬP TẠI CÁC BỆNH VIỆN 2006*ASTS* vi khuÈnbmachrnhiN®1ubivtihueB®i®thN®ochungS. aureus5,69,84,89,612,88,412,69,311,07,99,8Staph. coag. (-)0,32,42,116,511,73,113,11,84,7Enterococci9,83,05,62,21,26,07,68,35,25,94,4S. pneumonae1,70,13,11,016,71,00,12,02,0Strep. viridans0,29,60,19,58,817,12,4E. coli16,512,512,314,014,616,720,815,640,218,916,0Klebsiella14,417,928,722,51,912,24,914,520,67,117,8Enterobacter3,53,97,10,14,04,16,08,22,04,8Proteus1,42,71,00,90,12,51,22,13,31,02,1S. typhi0,070,050,70,21,21,10,50,1S. flexneri0,40,010,70,90,78,30,20,23,81,0Acinetobacter16,415,82,015,72,57,72,49,81,18,712,2P. aeruginosa11,413,510,86,34,712,211,29,17,310,211,5Burk. & Steno.0,70,30,70,2H. Influenzae3,50,312,70,11,2M. catararrhalis0,011,115,61,11,4N. meningitidis0,20,1Tæng sè chñng111150501346181191140383448253839212949CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH7. LƯU Ý CƠ ĐỊA BỆNH NHÂN:- Trẻ em: tránh dùng Cloramphenicol, Tetracylin, Quinolon ,Cotrim( lưu ý tuổi).- Bà mẹ có thai:P.A;P.G;C123;Macrolid;Vancomycin- Bệnh nhân suy thận: tránh dùng Aminosid, Vancomycin, Sulfamid, đôi khi phải diều chỉnh liều Cephalosporin.Bệnh nhân suy gan: tránh Rifampicin, INH,CM Nitrofurantoin,,Metronidazol,các thuốc kháng nấm* Lưu ý dị ứng hay các ADR nghiêm trọngCÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH8. PHỐI HỢP KHÁNG SINH:*Phối hợp kháng sinh hợp lý và chỉ khi cần thiết:- Không phối hợp khi không biết chắc hiệu quả.- Phối hợp hay gặp ở lâm sàng:+ Cephalosporin. + Aminosid (lưu ý độc tính tai, thận).+ C1,2,3G + Metronidazol hay Clindamycin ( mở rộng điều trị với các vi khuẩn kỵ khí).+ Phối hợp với chất ức chế β lactamase: Augmentin*, Tienam*, Tazocin*, Timentin* Sulbasyn* CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH	9.LIÊÙ LƯỢNG VÀ THỜI GIAN:* Sử dụng đủ liều luợng và đủ thời gian. Không dùng liều thấp, không cắt ngắn ngày dùng.Thường dùng kháng sinh sau khi hết sốt 2-3 ngày.Một số nhiễm trùng cần điều trị rất dài ngày-vài tuần đến vài tháng,ví dụ:Viêm xoang mãn ,Viêm xương cấp và mãn,Viêm đài bể thận mãn, Ap xe não, Viêm nội tâm mạc ,Ap xe phổi, viêm tiền liệt tuyến mãn,Lao phổi, Actinomycose, Nocardia,, nhiễm HIV, nhiễm CMV,Có vài loại nhiễm trùng cho phép điều trị liều duy nhất 2g Spectinomycin/Gonorrhoea	2g Metronidazol/TrichomonasCÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH10.CÁC BIỆN PHÁP HỔ TRỢ:*Lưu ý hiệu quả của các biện pháp vệ sinh môi trường và chăm sóc hổ trợ :	-Thay catheter IV, thay sonde, thay ống hút, vệ sinh vết thương, các biện pháp vô khuẩn thường quy đối với bệnh nhân và nhân viên y tế:tay nhân viên y tế là nguồn lây nhiễm ...) 	-Dinh dưỡng : nuôi ăn qua sonde hay dinh dưỡng tĩnh mạch,lưu ý đủ chất và lượng calori	-Hổ trợ tâm lý ,giảm đau, xoa bóp/người bệnh nằm dài ngày, vổ lưng tăng bài xuất đờm CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH11.CAN THIỆP NGOẠI KHOA:* Một vài nhiễm trùng cần phải phẫu thuật hay dẫn lưu thì kháng sinh mới có hiệu quả (áp xe răng, áp xe gan, áp xe phổi, nhiễm khuẩn khớp, viêm đuờng mật do sỏi,viêm tai giữa). Trong các truờng hợp này ổ bệnh đóng kén lại, ít đuợc tưới máu và kháng sinh đến đuợc rất ít. CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH	12.ĐƯỜNG DÙNG: - Gentamycin: Tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch phải thật chậm.- Vancomycin: chỉ tiêm I.V, không tiêm bắp. Uống? Antibiotic associated ColitisStreptomycin: Chỉ tiêm bắp, không tiêm I.V.Neomycin ,Framycin uống:/quá phát vi khuẩn ruột hay trước phẩu thuật ruộtCác kháng sinh chỉ dùng tại chổ:*Acid Fusidic,Tyrothricin,Polymycin B, Neomycin, FramycetinCÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH 	13.Lưu ý chi phí điều trị và để dành:-Một vài kháng sinh rất đắt tiền (vancomycin, Các carpenem, C3G,C4G) -Các kháng sinh đề nghị dự trữ cho nhiễm trùng bệnh viện nặng  (đối với các vi trùng có khả năng đề kháng kháng sinh cao như  Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella, MRSA, Acinetobacter.) hoặc điều trị khi đã có kháng sinh đồ để hạn chế sự đề kháng kháng sinh:	* Ceftazidime, Colimycine, Tazobactam+ piperacillin (Tazocin), Imipenem, Imipenem+ cilastatin (Tienam) ertapenem, Vancomycine, các kháng sinh nhóm Quinolone thế hệ mới: Gatifloxacin, Levofloxacin, . CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH	*DỰ PHÒNG KHÁNG SINH:	1. TRONG PHẨU THUẬT:- Chỉ áp dụng cho các phẫu thuật sạch (clean) như tim mạch, chỉnh hình, thần kinh và các phẫu thuật sạch – dễ nhiễm bẩn (clean-contaminated) như cắt tử cung, mổ lấy thai, ruột thừa viêm chưa vỡ.- Không áp dụng cho các phẫu thuật bị nhiễm bẩn (contaminated) như chấn thương, các ổ viêm nhiễm hay phẩu thuật bẩn (dirty) như chấn thương sau 4h , thủng hay vở tạng.*DỰ PHÒNG KHÁNG SINH:	*Kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa được dùng với mục đích đạt được nồng độ tối đa trong huyết thanh và trong mô vào thời điểm rạch da và được duy trì trong suốt thời gian nguy hiểm  (giữa lúc rạch da và đóng vết thương) để ngăn ngừa những nhiễm khuẩn có thể xảy ra trong thời gian đó -Cho ks trước lúc mổ nhưng C1G,C2G,Vancomycin,Metronidazol,	Clindamycin*DỰ PHÒNG KHÁNG SINH:*Dự phòng trong các bệnh khác:-Thấp  khớp cấp có tổn thương van tim: Benzathin PNC 1,2 triệu UI / tháng cho đến khi 30 tuổi,hay kháng sinh uống trước khi làm các thủ thuật như: nhổ răng hoặc phẫu thuật-Đợt cấp COPD:Amoxicillin/Acid clavulanic (1g)1 viênX2/ngày trong 5 ngày Hay Clarithromycin (1g) 1 viên/ ngày trong 5 ngày-Rifampicin trong phòng ngừa viêm màng não do Neisseria meniningitidis khi có dịchHƯỚNG DẪN THAM KHẢO CHỌN LỰA KHÁNG SINHBệnh/MeningitisVi khuẩn gây bệnhThuốc lựa chọnThuốc thay thếTrẻ sơ sinh(50 tuổiStrep.pneumoniae, Listeria monocytogenes Trực khuẩn gram(-)Ampicillin+ ceftriaxon hoặcCefotaxim+ vancomycin+Meropenem+ vancomycin+BệnhVi khuẩn gây bệnhThuốc lựa chọnThuốc thay thếSalmonella(không thương hàn) Salmonella(sốt thương hàn)Ciprofloxacin, cephalosporin-3Ciprofloxacin, cephalosporin-3Ampicillin, amoxilin TMP/SMZ, cloramphenicol, ShigellaCiprofloxacinTMP/SMZ hoặc azithromycin,ampiceftriaxon (bệnh nặng).Vibrio choleraeCiprofloxacinDoxycyclin, CotrimYersinia enteroliticaCiprofloxacin, TMP-SMZ hoặc doxycylinCeftriaxon hoặc chloramphenicol.Clostridium difficileMetronidazolVancomycinViêm ruột vi khuáønViêm túi mật, Viêm đường mật, Nhiễm khuẩn mậtEnterobacteriaceae, Enterococci, Bacteriodes, Clostridium Sp Một trong các chất: piperacillin/, tazobactam, ampicillin/sulbactam, ticarcillin/clavulanatĐe dọa tính mạng:Impenem, hoặcmeropenemMột trong các chế độ: *Cephalosporin-3 tiêm +mertonidazol (clindamycin) *Aztreonam+ clindamycin, *Ampicillin+, gentamicin +_metronidazolViêm màng bụng nguyên phátE.coli, streptococci, klebsiella,EnterococcusCephalosporin-3, β.lactama/chất ức chế,β.plactamaseLæu yï Cephalosporin khäng coï taïc duûng trãn Enterococ faecalisViêm màng bụng thứ phátEnterobacteriaceae,Vi khuáøn kyñ khê*Nhẹ:β.lactam/ức chế β.lactamase*Nặng:Mertonidazol+ cephalosporin-3, Cephalosporin-2 chống B.fragilis(cefoxitin cefoetan)Imipenem, meropenem.Viêm đường tiểu không biến chứngE.Coli,KlebsiellaP. mirabilisTMP/SMZ hoặc FQViêm đường tiểu có biến chứngE.Coli,KlebsiellaP. mirabilis,PseudomonasSerratiaTMP/SMZ,FQ(ciprofloxacin,ofloxacin),ceftriaxon, aztreonam,impenem, β.lactam/ức chế b lactamaseViêm tai giữa cấp(trẻ em va người lớn)S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalisAmoxillinAmoxillin/clavulanat, cefpodoxim, cefuroxim axetil, azithromycin, clarithromycin, erythromycin, ceftriaxon(IM)Viêm xoangS.pneumoniae, H.ifluenzae, M.catarrhalis, (ít gặp)AmoxillinNhư trênViêm họng(amidan)Streptococcus pyogenPenicillinVCephalosporin,PQ, macrolid, clindamycinViêm phổi ở trẻ sơ sinhStreptococcus nhóm B, Ecoli, ListeriaAmpicillin+ C3GAmpicillin+AG, Viêm phổi ở trẻ emS.pneumoniae, S.aureus, H.influenzaCeftriaxon, cefuroxim, cefotaximAmoxillin/clavulanatNgười lớn: Viêm phổi mắc phải từ cộng đồngS.pneumoniae, Mycoplasma, H.influenzae,M. catarrhalis Bệnh nhân ngoại trú: Eythromycin, amoxillin, doxycylinBệnh nhân nội trú: Macrolid+cefotaxim, ceftriaxonBệnh nhân ngoại trú:Azỉthromycin, claithromycin, FQ Bệnh nhân nội trú: Macrolid,+piperacilin/tazobactam,ticarcillin /clavulanat,cefuroxim,Q -Viêm phổi mắc phải ơ bệnh viện-VP do hêt:-ở nhà:-Ở bãnh viãûntrực khuẩn gram-(P.areuginosa, Acinetobacter, Enterobacter, H.influenzae)S. aureusS.PneumoniaeVi khuẩn hiếu khí và kỵ khí miệngVi khuẩn kỵ khí miệng, S.aureus, vikhuẩn ruột gram (-*Ticarcillin/clavulanat*Piperacillin/tazobacta*Carbapenem hoặc ceftazidim ,cefepim +AGPenicillin hoặc clidamycin Clindamycin+ ticarcillin/ clavulanat piperacillin/tazobacta, ciprofloxacin,Aztreonam, cephalosporin kháng PneudomonasFQFQFQ