Bài giảng Tiểu não và các rối loạn vận động - Trần Văn Tú

Ths.Bs. Trần Văn Tú
1. Giải phẫu sinh lý tiểu não.
2. Các triệu chứng rối loạn vận động tiểu não.
3. Cách tiếp cận bệnh nhân thất điều.
 Giải phẫu và sinh lý tiểu não
 Thất điều và các nghiệm pháp thăm khám
 Các triệu chứng khác
 Các bệnh lý tiểu não
Có 3 câu hỏi:
- Tiểu não ở đâu ?
- Tiểu não thực hiện chức năng gì ?
- Các tổn thương tiểu não ?
1.Vỏ não
2. Hạch nền
3. Nhân, dây thần
kinh sọ
4. Tiểu não
5. Tủy cổ
6. TB sừng trước tủy
7. Rễ, đám rối, dây
8. Tiếp hợp thần kinh cơ
9. Cơ
10. Mô liên kết
TRUNG 
ƯƠNG
NGOẠI 
BIÊN
Gồm ba thùy: thùy nhung nút , thùy trước
và thùy sau.
- Phối hợp các cử động (kiểm soát vận động).
- Nhận các đường cảm giác đi vào và các
đường phối hợp vận động đi ra.
- Bao gồm dáng điệu, chính xác và đúng lúc.
Duy trì tư thế và phối hợp vận động (thăng
bằng trong đi bộ và chạy, thực hiện các động
tác như ăn, mặc, và viết). 
Tham gia vào các vận động lập lại, thay
đổi nhanh và vận động đuổi theo nhịp nhàng, 
tiểu não kiểm soát đường đi, tốc độ và gia tốc
vận động. 
Dấu hiệu quan trọng của bệnh lý tiểu não
là thất điều. Thất điều tiểu não được định
nghĩa như mất vận động chính xác hay rối
loạn phối hợp (không do liệt), thay đổi trương
lực cơ, mất cảm giác tư thế hay sự hiện diện
vận động không tự chủ. 
Thất
điều
Dáng
đi
Tư
thế
Lời
nói
Chữ
viết
Dáng
đi
Dang 
rộng
Lảo
đảo
chữ
chi 
Không
đều
Tư
thế
Đứng
dạng hai
chân
Ngồi
không
vững
Thân
run theo
nhịp
Tiểu
não
Thùy
nhung
nút
Tiểu não
cũ
Bán cầu
tiểu não
Duy trì tư thế và phản xạ tiền đình
Kiểm soát hệ
cơ ở trục và
ngoại biên, 
điều hòa
trương lực
cơ
Khởi đầu, 
phối hợp, 
quyết định
thời gian VĐ
 Rối loạn thăng bằng: bệnh nhân không đứng
vững cả khi mở mắt và nhắm mắt do thất
điều tiểu não không thể bù trừ bằng thị giác. 
 Dáng đi nối gót: bệnh nhân không đi bộ gót
chân nối ngón chân được
- Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi
Yêu cầu Bn di chuyển ngón tay chạm vào đỉnh
mũi của Bn hay chạm vào ngón tay của người
khám (được di chuyển nhiều vị trí) rồi chỉ vào đỉnh
mũi.
Trong thương tổn tiểu não, vận động khởi đầu
chậm trễ, hay thường gấp và đong đưa cho đến
lúc ngón tay chạm mũi. Đường đi ngón tay thất
thường và giật, khó chạm vào mũi còn gọi là loạn
tầm động tác, thường quá đích và đôi khi ngừng
vận động sớm dưới đích.
 Run khi cử động hữu ý
Run do tổn thương tiểu não thường xảy ra ở 
trạng thái động và ý gặp hơn ở trạng thái tĩnh. 
Run động trạng xảy ra bắt đầu hay suốt quá trình
di chuyển, run trở nên ưu thế khi chi tiếp cận mục
tiêu. Run khi cử động hữu ý gặp trong tổn thương
nhân răng hay cuống tiểu não trên. Cho bệnh
nhân cầm cốc nước uống, càng gần miệng càng
run rõ rệt. Run tĩnh trạng xảy ra khi bệnh nhân cố
gắng duy trì chi ở tư thế cố định.
Nghiệm pháp Barany’s pointing
 Mất liên động
Kiểm tra khả năng thực hiện những thay
đổi nhanh các vận động như đưa cẳng tay
lên theo chiều thẳng đứng, sấp ngửa bàn tay
nhanh. Trong tổn thương tiểu não, vận động
sẽ không đều và chậm. Sự loạn tầm và hoặc
chậm chạp có thể lúc bắt đầu vận động hay 
ở cuối vận động.
 Thực hiện vận động ngón tay chính xác
Tổn thương tiểu não, Bn có biểu hiện vụng
về khi thực hiện các động tác phức tạp như cài
khuy áo hay các công việc trong đời sống hàng
ngày, như mở ngón tay rộng quá mức và nắm
đồ vật với lực quá đáng.
 Chữ viết
Chữ viết thường bị ảnh hưởng, cầm viết
không chính xác và ấn quá chắc trên giấy, viết
trở nên gắng sức và chậm, chữ viết không đều
về kích thước và thường lớn.
 Nghiệm pháp gót chân-cẳng chân
Bn nằm ngửa và gập đầu để nhìn xuống
chân, một chân lên đặt gót vào đầu gối chân
còn lại và trượt xuống dọc theo mặt trên của
cẳng chân đến mắt cá, và nhấc lên cao 40cm, 
động tác này được lập lại. Khởi đầu vận động
thường bị trì hoãn, đùi có thể gập về phía thân
trước khi gập gối hoặc gối có thể gập trước, 
đường đi của gót chân thất thường, giật nảy
lên và ít khi đụng đầu gối. Run động trạng rõ
khi bệnh nhân giữ gót chân trên gối vài giây khi
kéo xuống.
 Nghiệm pháp gấp đùi mình của Babinski
Một thí dụ khác về sự mất đồng vận thân
và chân đã được Babinski mô tả: bệnh nhân
cố gắng gấp thân ngồi dậy ở tư thế nằm
ngửa, gót chân bên bệnh nhân thường nhô
lên khỏi mặt giường.
Yêu cầu bệnh nhân lập lại vài lần cụm từ. 
Trong tổn thương tiểu não, cách phát âm
không rõ ràng và ngữ điệu không điều hòa
trong khi bệnh nhân vẫn hiểu và diễn đạt
bình thường. Lời nói tiểu não có thể chậm và
trở nên gắng sức hơn. Dấu hiệu của nói khó
tiểu não bao gồm: nói lắp, đơn điệu và không
đều, gia tăng biến đổi âm thanh lớn và chất
lượng âm thanh (bùng nổ), phát âm không
chính xác.
 Rung giật nhãn cầu khi nhìn chăm chú
thường gặp với pha chậm hướng về vị trí
đầu tiên của mắt. 
 Vận động theo đuổi của mắt: chậm hơn bình
thường. Yêu cầu người bệnh nhìn theo ngón
tay người khám đang đưa qua đưa lại hai
bên.
 Loạn tầm chiều nhanh của mắt
 Cuồng nhãn xảy ra khi không có bất cứ cố
gắng vận động mắt, sự xuất hiện đột ngột, 
ngắn, dao động mắt ở vị trí trung gian.
 Rung lắc nhãn cầu được mô tả khi mắt liên
hợp, tự phát và dao động liên tục trong nhiều
hướng.
 Giảm trương lực cơ
Giảm trương lực cơ, giảm phản xạ và mệt mỏi
được mô tả bởi Holm là triệu chứng đặc biệt trong
tổn thương tiểu não. Giảm trương lực cơ xảy ra
trong giai đoạn cấp và biến mất trong vài ngày hay 
vài tuần.
 Hiện tượng dội
Khi cho co cơ chống lại kháng lực rồi thả ra, 
cơ đối kháng không kiểm soát được vận động và
giãn cơ không bù trừ tạo hiện tượng dội ngược
của chi (dấu Stewart-Holmes).
 Phản xạ đong đưa
Thất điều tiểu não thường đi kèm giảm
trương lực cơ gây ảnh hưởng duy trì tư thế, 
chi lắc lư dễ dàng với lực tác động nhỏ. Sự
gia tăng mức độ đong đưa thấy rõ khi lắc tay
bệnh nhân và tăng rõ khi đi. Tương tự, khi gõ
phản xạ gân cơ chi đong đưa rất nhiều mặc
dù sức cơ hay chính phản xạ không tăng.
Thất điều
Thời gian
Cấp tính
Bán cấp
Mạn tính
Di truyền
Di truyền
Không di truyền
Vị trí
Đối xứng
Không đối xứng
Cấp Tính
Nhiễm độc: Rượu, Lithinum, 
Phenytoin, Barbiturate.
Viêm tiểu não do virus
Hội chứng sau nhiễm trùng
Bán cấp
Nhiễm độc: Thủy ngân, dung môi, xăng
dầu, chất keo, hóa chất trị ung thư
Hạ Natri, thiếu vitamin B1, vitamin B12
Bệnh Lyme
Mạn tính
Hội chứng cận u, hội chứng kháng thể
kháng Gliadin
Bệnh nhược giáp
Di truyền
Giang mai
Phơi nhiễm phenytoin mạn tính
Khu trú và cùng bên
Cấp tính
Đột quị
Áp xe
não
Xơ cứng
rãi rác
Dị dạng
Chứng
tăng thần
kinh đệm
Bán Cấp
U tăng
sinh
Thoái
hóa
myelin
AIDS
Mạn tính